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大家新年好！
很高兴在2005年新年的第一天能与大家在丁香园会面，共同探讨有关消化内镜方面的问题。
多谢丁香园！多谢丁香园的主任、版主及战友们的盛情与热情！多谢你们的辛勤劳动！

作为消化内科大夫，本人近年来致力于各种消化内镜，包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、超声内镜的诊断与治疗工作。本人热爱这份很有挑战性的工作，孜孜以求，总觉要学习的东西太多、太多，正所谓学无止境！近几年来，蒙师长的厚爱，本人有幸参与、协助了广东省医学会消化内镜学分会的部分学术活动的组织工作，也参与了多次消化内镜现场操作表演的组织工作，得以从中学到了不少东西，也得以有更多的机会与省内各位老师、同道学习与交流，并有机会与国内及部分国外专家交流，增识不少，并从中增加了自己的信心及明了自己的不足。有先辈们、老师们的引导，凭着我们对消化内镜工作的热情与执着，相信我们会做到很好、会做得更好。巨人是我们学习的榜样，是我们努力的方向，但我们若能站在巨人的肩膀上，不是可以看得更远吗？！－－－与同道们互勉！

本人多年来也担负着消化内镜中心的消化内镜教学任务，在消化内镜的教学过程中我也得到很多启示。学员们在学习消化内镜中出现的以及提出的各种各样的问题，引发了我们的思考，也促使了我们的进步，本人确实体会到了什么叫做教学相长。本人本次作为丁香园消化内镜专题讨论的主讲者，同时也是一位学习者，所发表的观点，若能得到同道们的赞同或听到不同的声音，都将受益。 

下面向大家简单介绍一下香港中文大学威尔斯亲王医院及其内镜中心的一些情况。

威尔斯亲王医院

于1984年4月30日开始启用，是一间教学医院及分区急症医院，现有住院病床1 148张，我新界东包括沙田、大埔、新界北及离岛的过百万居民服务。各项专科服务包括急症室、麻醉及深切治疗科、解剖及细胞病理科、化学病理科、内镜中心、放射诊断影像科、耳鼻喉科、家族医学、内科及药物治疗科、微生物科、妇产科、临床肿瘤科、创伤及矫形外科、眼科及视觉科学、儿科、精神科、外科等。

威尔斯亲王医院内镜中心内镜中心

为内外科联合中心，中心有固定的护理人员及管理人员、秘书等，内镜中心主任为临床大夫兼任，先后有胃肠及肝病学科的梁永昌教授、外科的钟尚志教授担任过此职，现任中心主任为外科James YW Lau。内镜大夫由内外科大夫组成，混合编班（可能有内科及外科大夫同班），每天均有ERCP、胃镜及肠镜检查及治疗，每周有2－3个单元的内镜超声检查（EUS）及有不定时的胶囊内镜及胃肠动力学检测等，另外还有支气管镜。其开展了几乎所有国际上能开展的治疗项目，湛称领导世界潮流。自1985年以来，每天均举行一次消化治疗内镜学术会议，至2004年底已经连续举行了19届，明年将是第20届的盛会，相信到时会有更多的专家到会及有更精彩的表演。

不好意思，内镜中心的图片太大，暂时未能上传。
下面就大家关心、针对性较强的问题进行讨论。对于较大的问题可能没法在此进行回答，请见谅。另外本次所表述的只代表本人的观点，是否恰当，请大家在实施是加以斟酌。

对于威尔斯亲王医院及其内镜中心的介绍，以及表达他们的观点上，难免会混杂有本人的理解与观点，有的可能我之了解及理解未能尽详，甚至可能有不妥者，如有必要，请与相关专家讨论印证。

Q:我是搞外科的，但是对于以下问题比较感兴趣；主要是想了解香港同事对下列问题的看法及处理。
1、希望李教授能够谈谈在香港，目前对于重症胰腺炎的诊治情况。及内镜在其中发挥的作用。
2、内镜在上消化道大出血中的诊治。（尤其在肝硬化大出血内镜处理及大出血的鉴别诊断方面）。
3、内镜十二指肠乳头切开指针、预后及目前在香港临床中的应用情况。
4、内镜下各种支架的安放，及与外科间的协调。（指同一中疾病，内镜及手术均可以治疗，但其中一种可能更合理，在这种情况下，患者住在内科或外科，他们会对患者如何做推荐治疗。

1、在威尔斯亲王医院，急性胰腺炎病人主要收治疗于外科。重症胰腺炎则入住ICU，仍以所谓内科药物治疗为主，再根据患者出现的并发症作出相应的处理，与我们的方法基本相同。对外科手术持非积极的态度，即使有坏死，只要不是合并感染且非手术不可时方可能考虑手术，毕竟手术本身就带来很大的创伤，风险极大。而消化内镜在解除胆胰管梗阻、祛除病因方面发挥着极为重要的作用。

对于有内镜治疗指征的病例，积极地进行内镜治疗干预，将会大大减少胰腺炎病情恶化，或有助于逆转病情。当然这样的严重病例应由经验较为丰富的内镜专家进行操作，力保在最短的时间内、损伤最少的情况下完成所期望的干预治疗，以免反而加重病情的发展。

2、一旦患者有消化道出血征象，即行紧急内镜检查以明确内出血的病因及部位，在白天更是如此。在威尔斯亲王医院内镜中心，急诊的病例可以由当班的大夫完成，有时主管大夫亲自检查他们所主管的病例以获得更直接的资料。
如患者为消化性溃疡并出血，则酌情使用1:10000的肾上腺素溶液进行黏膜下注射，如考虑有血管残端则配合电热探头电凝处理，必要时还配合止血夹处理。

如患者为食管静脉曲张破裂出血，则进行套扎或硬化剂注射，或两者配合进行止血及消除曲张静脉的治疗，有时还需配合使用组织胶注射。对于胃底静脉曲张出血，则多采用组织胶注射进行紧急止血。

对于胃底静脉曲张破裂出血，胃内积血极易于充满胃腔而失去内镜治疗应有的手术视野。对于估计硬实无法完成内镜治疗者，应果断地放弃，快速补充血容量，试用三腔二囊管进行压迫止血，然后寻求诸如外科手术或血管介入治疗等手段，以免怡误时机。三腔二囊管压迫止血只能是临时的手段，建议勿依赖其作为最终的止血措施。因其短时间的压迫便能使食管黏膜糜烂，极易于引致食管曲张静脉破裂出血，或于拔管后易于引起再出血。

3、一般来说，①当存在或怀疑有胆总管结石或寄生虫需要进行内镜治疗；②壶腹周围肿瘤造成胆管梗阻需要引流治疗，尤其是进行金属支架置入时；③急性梗阻性化脓性胆管炎；④反复发作胆绞痛，胆总管有扩张，尤其是伴有胆总管末端良性狭窄者，或考虑为Oddi括约肌功能障碍者均有作乳头括约肌切开的指征。

在威尔斯亲王医院内镜中心，一般的内支架引流或鼻胆管引流时多数不进行乳状括约肌切开而直接置入，至病情稳定后需要进行内镜治疗时方进行乳状括约肌切开，除非插管困难而进行pre-cut。

对于急性胆原性胰腺炎的患者，本人主张于放入支架前作乳头括约肌的小切开，以使胆总管开口与胰管开口分离，并使置入的支架不易于压迫胰管开口而影响胰液的排泄，加重或影响胰腺炎的病情。对于没有明确结石而有胆总管扩张的病例，单纯作EST后可能并不需要放置支架或鼻胆管了。至于单纯的胆管炎，则另当别论。

4、对于胆胰管疾患，良性病变一般考虑使用塑料支架，而对于恶性病变的临时治疗也多使用塑料支架，如临时的引流以创造手术时机，或在未制订最后治疗方案前的引流治疗，一旦患者失去根治手术的机会，则改为置入金属支架，将会得到更好的引流效果，也省去患者需要反复更换塑料支架的痛苦及带来的并不便宜的经济负担（估计生存时间极短者除外）。对于消化道狭窄性病变，如为良性病变则考虑行扩张治疗，恶性病变如失去手术时机则可考虑支架的置入。主要为食管支架，偶有用十二指肠支架、大肠支架者。

在威尔斯亲王医院（Prince of Wales Hospital），内镜中心为内外科联合中心，每天都有胃镜、肠镜与ERCP，每周有2-3个单元的内镜超声检查时间，另外还有支气管镜、胶囊内镜及胃肠动力学检查等，内外科医生混合编班，每一班为2-3人组成，常为一位内镜经验较丰富的大夫，带领1-2位内镜资历较浅的大夫或受训者，其中不乏外科大夫带领内科大夫或内镜大夫带领外科大夫者。多数大夫都参与胃镜、肠镜及ERCP的编班，各位大夫可能有所偏重，有些特殊治疗的病例可能会约给在这些方面较为专长的大夫，以便得到更好的治疗。

患者则来源的内外各科，当然，如果你有内镜班，而你主管的患者病情许可的话，你可将患者约在你当班的时间做，不然的话则可由其他班的医生，不管是内科或外科大夫都可做。比如有的患者，今天作了一次ERCP治疗，3天后再次ERCP治疗内由另外一组大夫接手进行，极其自然，并不需要特殊的交代，其配合的默契程度有时不亚于一些科室不同大夫之间的工作配合，令人叹服。所以患者不论住在内科或外科，都能得到合理的内镜治疗选择，一旦患者经内镜诊断或内镜治疗无法完成或出现内镜治疗并发症时，则请外科大夫会诊（如果做镜的是内镜大夫的话）或电话联系后直接将患者由内镜中心转到相应的外科病房，其效率之高恐怕我们很多医院是很难达到的。当然，这与其医院的体制也有很大的关系。

由于内外科联合及协调，以及对内镜治疗认识的统一性，因而对于患者是使用外科治疗还是内镜治疗，或者先内镜治疗再外科治疗等，其一致性与协调性也是令人赞叹的。

编辑：西门吹血