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Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员cloudy_2005。我时常在想，于老师的理想麻醉状态似乎一直在追求术中对意识和内环境完美的控制，我想请教的是如何对患者术后复苏过程进行完美的控制，包括抑制躁动，意识恢复完美，减少POCD的发生率，记忆的损害等。随着老龄化社会的到来，越来越多的老年人面临外科及麻醉，当今所有的全麻药的靶器官是脑，而老年人的大脑在经历外科及麻醉是必然经历一次打击（take a hit），在老年全麻患者中，经历普外手术POCD的发生率为10～18%，整形及心脏外科则达30～50%，culley DJ等报道了isoflurane-NO麻醉（无手术）损伤老年大鼠的空间记忆能力（摘自《aging,anaesthesia and brain》，2005ASA麻醉年会） ，因此我的问题是：
1、维持理想的麻醉状态就是理想的麻醉吗？
1、如何减轻麻醉本身对大脑的干扰和影响？

A：Cloudy_2005你好：
1、至少目前，在没有人提出更理想的标准前，维持理想麻醉状态就是理想的麻醉。
我不认同“老年人的大脑在经历外科及麻醉是必然经历一次打击”，未必是必然打击，要知道麻醉药物对于心脑器官的保护作用现在还是被热火朝天的研究。POCD的发生率为10～18%，这是哪里的统计结论？有时间限制么？
2、麻醉药物本身对大脑的干扰和影响需要各方面的深入研究。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员麻醉陈勇，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
1、PRYS-ROBERS把麻醉定义为（1）药物诱导的无意识状态，无记忆；（2）抑制有害刺激的反应。而MAC代表吸入麻醉药抑制伤害刺激体动反应的ED50，有不少研究发现体动反应的初级中枢在脊髓，STRUYS等发现在大剂量的阿片药下，病人并没有意识消失，而伤害刺激反应被抑制。那么，体动反应与无意识状态和抑制伤害刺激之间有何联系？MAC能否作为麻醉状态的指标？MAC的地位？
2、在无意识状态可以用BIS等监护仪监测，那么抑制伤害刺激的反应用什么指标监测？您认为监测抑制伤害刺激反应目前最佳的指标是什么？
3、麻醉记忆有内稳记忆和外显记忆，麻醉在BIS 40～60仍然有内稳记忆，那么麻醉最佳的状态是否要消除内稳记忆？而外显记忆在BIS小于70就消除，您所定的BIS小于50是怎么来的？
4、麻醉是一个不精确的科学，SEBEL研究美国麻醉中的知晓发生率为0.2%～0.4%，而中国麻醉中的知晓率比美国高得多，您所在的医院麻醉知晓的发生率有多高？您认为降低麻醉的知晓发生率的主要手段是什么？
5、知晓、记忆，无意识，体动、内稳记忆和外显记忆它们之间有何关系？

A：麻醉陈勇，你好：
1、首先无意识是皮层抑制，属于镇静催眠类药物的作用。体动反应是逃避反射，属于脊髓初级中枢控制，无意识下可以有体动和伤害性刺激反应。阻滞麻醉下可无体动和应激，但有意识。MAC是体动反应，除非你排除肌松药物，否则意义不大。
2、监测伤害性刺激可以使用HRVI，我们正在做的是指脉波分析，指脉波指数可能是监测伤害性刺激反应的最佳指标。
3、BIS<50是国外研究结果，是99%的把握度。无意识的界限是63，95%的把握度是53，因而定义为<50。内隐记忆的完全消除需要BIS<30，这是过深的麻醉，对于患者术后恢复不好。
4、关于麻醉知晓我们没有详细的统计，但是我们没有碰到过因术中知晓而投诉的病人。降低术中知晓的关键还是需要达到理想麻醉状态，以及细致的监测。
5、知晓可能有记忆。无意识则无知晓和记忆。体动是逃避反射，内隐记忆属于深层记忆，不能经大脑精确提取和描述，而外显记忆需要意识参与。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员marke72，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：您的麻醉状态的概念，包含两个层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与实际意义上的麻醉状态。
学生最为感兴趣的在于：
哲学意义和实际意义两个层面的含义，那么这两种层面的相互关系最为重要的一点是什么？ 有没有后者是前者的基础的意义在内？
实际意义上的麻醉状态是客观存在的，并且可以被我们感知，能够被人们所认识。并且不依赖我们的感觉而存在。那么，哲学意义上的麻醉状态呢？我们感知到的，意识到的麻醉状态是不是真正能够反映正确的实际意义的麻醉状态？麻醉的本质是不是：① 无意识、无知晓、无术后回忆：如BIS<50，或AEP<30；② 抗伤害反应抑制适度--------等？
这个问题困扰学生很久，已经从您的文章中得到很多，仍然希望聆听教诲！
谢谢！

A：Marke72，你好：
哲学意义是实际意义的基础。
哲学意义上的麻醉是抽象的概念，介于麻醉与非麻醉的边界。
麻醉的本质需要进一步抽象，我所说的仍然是具象。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员huangyixiao98，很荣幸能同您交流！
1、看了于教授关于“理想麻醉状态”的介绍，感触颇多。于是联想到昨天做肝移植时遇到的一个问题，即虽然我们在无肝前期进行了积极的补液且患者此期循环稳定，但是阻断腔静脉后，血压还是急剧下降，予泵入多巴胺、去甲肾上腺素，加快输液等处理只能勉强将血压维持在80/55mmHg左右。不得已减浅并停掉麻醉药（心里一直在担忧患者会不会出现术中知晓）。因此，想请问您，我此时处理有无不妥？这种情况下（在休克病人，术中大失血的病人或者体质衰弱不能耐受麻醉的病人等的麻醉时也可能遇到），我们如何处理维持一定麻醉深度与维护病人生命体征平稳之间的矛盾？
2、于教授提出的“理想麻醉状态”为我们术中麻醉管理提出了一个非常高的目标和要求。个人认为这一概念的主要关注点也是术中麻醉状态的控制及患者、手术医生、麻醉医生和社会对围术期麻醉的意见。然而似乎并没有涉及麻醉对患者术后中远期的影响。记得以前曾经看过这么一个幻灯片说，一个正常情况下可能在60岁发展为冠心病的患者，如果经历了一次大的手术和麻醉的打击，有可能50岁就发展成为冠心病，如麻醉控制满意可能在55岁才会发展成冠心病。因此想请问于教授您定义的“理想麻醉状态”对患者的中远期生活、生存质量或者疾病的发展变化（比如冠心病）等来说是否就是最佳麻醉？您有没有这方面的研究或考虑？

A：huangyixiao98，你好：
1、肝移植麻醉中，我们通常不减浅麻醉。除非危及生命，否则我们始终保持麻醉状态。如果你这样做的话，你会体会到保持麻醉的好处。没有麻醉下，只会一时血压升高，换来的是组织低灌注，酸中毒，甚至DIC等等，有麻醉的情况则完全不一样的。
2、我们还没有做到这一步，但理想麻醉状态一定比那些高应激麻醉对于患者的打击小。因而效果也会要好（请容许我自夸一下）。
谢谢！

Q：尊敬的于老师，我是丁香园战友孙学军1981，很高兴能在丁香园中见到您，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，以下是我对麻醉的浅显理解，请批评指正。
1、只有对于麻醉的目标/本质的深刻理解才能准确的理解并创造“理想麻醉状态”，我门所追求的麻醉目标是随社会进步不断更新发展的，从最开始的定义--------无痛到今天的“理想麻醉状态“，我的问题为：当一个患者可以在局部麻醉（广义，如臂丛，颈从神经阻滞）下完成手术，但可能会出现阻滞不全，此时我们建议其做全麻，这算不算是一种进步的麻醉理念？
2、对于“急性超容量诱导期填充”，试问：急诊病人，如何在短时间内实施“急性超容量诱导期填充”？ 我经常的处理是，快速输注胶体液，但有些老师提出批评，认为应该遵循补液原则：先晶体再胶体。您认为如何？而且，鉴于近来高渗高张液对休克的扩容作用，我们可不可以在诱导前应用高渗高张液？
3、镇痛、伤害性刺激与意识的相互关系十分复杂，您如何看待全麻意识监测与其他方面麻醉抑制的程度监测/估计（如镇痛）的相互关系？
4、针对术中知晓，术后应如何进行访视？ 您所在的麻醉科是如何进行访视的？

A：孙学军1981，你好：
1、这里牵涉的问题比较复杂，医保，医患关系等。简单的做法是在镇静下（异丙酚）插入喉罩。
2、不必过于机械，先晶后胶和先胶后晶在短期内的结果二样。
可以试用高渗高张液。
3、全麻意识监测时发现意识最先消失（即通常浅麻醉就可以消失），而抑制伤害性刺激则比较复杂。
4、访视时简单询问即可，不必给病人过多的暗示。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员lgxmaz，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣。传统意义上全麻四要素是镇痛全、意识无、肌松好和抑制不良应激反应。现如今又有人提出理想的全麻应包括无内隐记忆，也即常说的第五要素。但现有的临床监测手段无论是BIS还是熵值监测都不能直观反映患者是否有内隐记忆。请问于教授：
1、无内隐记忆是否应该列入理想全麻状态必备要素？为什么？
2、一个年轻力壮的人全麻下手术和一个生命垂危的患者全麻下手术，两者的理想麻醉状态是否有不同？为什么？
3、基层医院麻醉时为达到理想麻醉状态应特别注意哪些问题？
对于“急性超容量诱导期填充”，请问：
1、诱导期的具体时间段是指哪时间？有无具体的指标表示已过了诱导期？
2、诱导期主要以何种液体为容量替代？为什么？在老年患者和小儿处理上有不同吗？为什么？
谢谢.

A：lgxmza，你好：
1、无内隐记忆是否列入理想麻醉状态必备要素，这值得探讨。从目前的结果看要完全消除内隐记忆，BIS数值可能会<30。其潜在的危害目前还很难把握。
2、理想麻醉状态的根本是：维持生命体征平稳，组织充分灌注，无意识和有效抑制应激。这两个极端的病人在本质上没有不同。
3、基层医院实施理想麻醉状态，需要注意安全问题。在安全的基础上求得满意的结果。

1、诱导期是指插管前和手术开始早期间的时期，没有具体的指标表示已过诱导期。
2、我们是一晶一胶，具体可以参阅前面的回答。老年患者和儿童患者液体管理治疗没有不同。
谢谢！