急性心力衰竭进展与实践
发布日期：2011-07-28 14:31 文章来源：互联网
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（五）临床医生应注意心衰早期征兆。
美国指南中十分关注早期心衰征兆，认为早期心衰症状很难识别，易与其他功能紊乱相混淆。但由于及早发现心衰直接影响疾病预后，在出现症状之前识别那些即将发生心衰症状的结构性心脏病患者成为临床医生面临的重大课题。
如何发现早期心衰的征兆呢？器质性和结构性心脏病患者出现无原因的严重乏力、活动耐力显著降低和心率增加（15~20次/分），均可能是心衰的早期预兆。此类患者的症状和体征继续进展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、舒张早期奔马律（S3奔马律）、P2亢进、两肺底部细湿啰音等，提示患者心衰已发展至左心衰。同时美国指南中还认为BNP可用于60岁以上、无症状人群的筛选，可作为早期探测心脏结构改变的重要指标。总之，由于早期识别心衰对改善疾病的预后至关重要，所以应该引起临床医生的足够重视。
三、心衰治疗进展与药物评价
（一）治疗流程
急性心力衰竭患者均须进入抢救室、心衰单元或监护病房进行立即抢救，判断病情进入救治流程。存在严重呼吸困难，胸痛以及窘迫感，及早应用吗啡；存在肺淤血建议使用利尿剂及血管扩张剂治疗；血氧饱和度低于95%，吸氧并提高氧浓度，若仍不能纠正建议使用无创呼吸机辅助通气治疗；评价心律失常情况，根据心律失常情况（缓慢、快速、有否血液动力学障碍）选择起搏、抗心律失常的药物及电复律治疗。在此重申，只有在有效的治疗心力衰竭的基础上，抗心律失常的药物才能达到良好的治疗效果，否则会导致病情加重，甚至是危险的。若平均动脉压低于70mmHg，建议有创血液动力学监测（如PAC）以明确前负荷状态，指导补液及应用血管活性药物。
关于无创通气（NIV），在每一位急性心源性肺水肿和高血压性心衰患者中应该尽早考虑，能够改善包括呼吸困难在内的临床症状，NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷。有文献报道，与常规治疗组比较NIV可以明显降低气管插管率、急性心肌梗死发生率及病死率。CPAP与BiPAP的效果相同，气管插管率和病死率无差别。无创通气的适应症为严重呼吸困难症状，SaO2<90%。有创机械通气适应征为心衰所致的呼吸肌疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者。
（二）心衰的药物治疗及评价
心衰属于急危重症，抢救成功的关键是迅速按照以上流程对患者做出正确的诊断和病情评估，并及时给予规范的药物治疗。规范及时的药物治疗仍是心衰成功救治的关键。下面结合最新指南介绍主要心衰药物的临床应用进展和评价。
1、吗啡及其类似物的应用
适用于严重心衰早期阶段的治疗，特别是伴有疼痛、烦躁不安及呼吸困难的患者。在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复给药一次。吗啡可减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并可加强合并应用无创通气的效果。但仅仅应用吗啡治疗心衰，其作用是有限的，必须同时联合其他药物治疗。应注意监测呼吸。常见不良反应为恶心，可能需要止吐治疗，并防止误吸，注意可能出现的低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞及二氧化碳潴留。
2、血管扩张剂
建议早期应用于左室收缩功能不全，如冠心病，高血压性心脏病所致的急性左心衰竭，如果血压正常但存在低灌注状态或有淤血体征且尿量减少，血管扩张剂应作为一线用药， 目的在于开放外周循环并降低心脏前后负荷。低血压及严重瓣膜狭窄为禁忌症。
奈西利肽（Nesritide）是一种新型血管扩张剂，应用还没有得到普及。它是重组人脑钠肽（BNP），与内源BNP作用完全相同，对静脉、动脉和冠脉均有扩张作用，降低前、后负荷，增加心输出量，但无直接正性肌力作用。促进钠外排和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，改善血流动力学效果优于硝酸甘油，且副作用更小，但可致低血压，该药对预后及肾功能的影响目前尚不明确。
在使用血管扩张剂时应当注意以下问题：1）血管扩张剂禁用于心脏瓣膜狭窄的患者，以免加重肺淤血，导致心脏输出量的减少；2）硝酸酯类推荐用于冠心病心衰患者，硝普钠用于高血压性心衰以及心源性休克的患者；3）硝普钠的应用需要根据血压调整用药剂量，由小剂量开始逐渐增加至有效剂量，24小时持续应用，不得突然停药，突然停药会导致冠脉痉挛，引起心衰的突然加重甚至猝死。
3、利尿剂
有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力衰竭患者应给予利尿剂治疗。
推荐用量：根据个体差异以产生充分的利尿效应达到最佳的容量状态为目标，以缓解淤血的症状和体征（水肿、 颈静脉压升高、 呼吸困难）为最佳剂量。注意不过度减少血管内容量，以不产生症状性低血压和肾功能进行性恶化为宜。
4、血管紧张素转换酶抑制剂
对急性心衰患者的早期不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂，避免静脉应用。但ACE-I类对高危患者心衰急性期和AMI有一定作用。AHF救治时静脉应用血管扩张剂，心衰症状缓解后，开始小剂量应用ACEI，并逐渐调整用药剂量，以平稳有效地由静脉的血管扩张剂过度到最佳口服药物治疗。用药过程中监测血压、电解质与肾功能。ACE-I类药物应谨慎用于心排出量处于边缘状态的患者，因其可以减少肾小球滤过；与非甾体类抗炎药联合用药或双侧肾动脉狭窄时，对ACE-I耐受性下降。
编辑: xy 作者:丁香园通讯员
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