2010年美国AHA大会心衰临床试验评述
发布日期：2011-07-28 15:05 文章来源：互联网
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ASCEND-HF试验
奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的急性研究（Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure，ASCEND-NF）是一项大样本、多中心试验。其目的是评估近几年问世的一种新药奈西立肽对急性失代偿性心衰（ADHF）患者应用的安全性和疗效。共入选7000多例因心衰住院患者，随机分入奈西立肽组（3496例）或安慰剂组（3511例）。奈西立肽的用法是起初给予一个负荷剂量，隨后24 h持续静滴，共7天。所有患者均接受常规抗急性心衰的治疗，包括应用利尿剂和其他药物。
结果表明：①主要复合终点30天死亡和再住院率两组并无显著差异（奈西立肽组9.4%，安慰剂组10.1%），全因死亡率亦无显著差异。②奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比，统计学上无显著差异。③奈西立肽应用未见肾功能恶化。
该试验的主要研究者Hernandez教授表示，研究结果给我们带来了好消息，也带来了坏消息。此话的确表达了我们从ASCEND-NF试验中获得的启示。
奈西立肽2001年为美国FDA批准用于ADHF患者以降低肺楔压和气急。但其应用在2005年就受到重大挑战，因为两项荟萃分析提示，该药有可能增加病死率和肾功能损害。
奈西立肽可扩张动脉和静脉，故列为血管扩张剂，但其作用实际上更为广泛，可以促进利尿排钠，并阻断RAAS，被认为是ADHF治疗中的一种新药，受到美国AHA/ACC、欧洲ESC和我国急性心衰指南的推荐应用（Ⅱa类推荐）。
ASCEND-NF试验证实，奈西立肽是安全的，不会加重肾功能损害，也不会增加病死率，似乎可以洗刷既往一些小样本观察中提出的疑虑；但该试验同时也表明，其实际疗效仍不能充分肯定，因急性期（30天）的死亡和再住院并未降低，只是气急症状呈非显著性降低。显然对这一药物还需要进一步评价和观察。该研究采用的先给予负荷剂量的方法，以及持续长达7天的静脉不间断滴注是否妥当，也值得加以评估。
ADVANCE试验
一种小型的左室辅助装置（LVAD）用于晚期心衰治疗的评估研究（Evaluation of the Heartware Ventricular Assist System for the Treatment of Advanced Heart Failure， ADVANCE）。此种装置名为Heartware（HVAD）可植入于心包空隙内。
该研究在美国30个医学中心进行。HVAD治疗组137例均为等待心脏移植的患者。对照组499例均为登记的、应用LVAD作为心脏移植前过渡的患者。随访时间为一年。主要临床终点为植入后180天仍存活，进而做心脏移植，或病情恢复足以移去辅助装置的患者比率。结果主要终点的成功率HVAD组（92%）不逊于对照组（90%）。与基线状况相比较，HVAD植入后3个月心功能和生活质量改善。一年的生存率HVAD组为91%，对照组为86%，无显著差异。总的讲，HVAD组不良事件发生率也少于对照组。
主要研究者Aaronson教授指出：“由于心功能和生活质量显著改善的程度与接受心脏移植术相仿，此种小型装置为那些需要心室支持的患者提供了一种新的可能性，以便获得心脏移植”。“而且，HVAD体积小（厚度仅为4.2 mm）、易于植入，较之已经商业用的LVAD具有一定的优势”。
在讨论中，Yacoub教授指出，HVAD组脑卒中发生率较高，缺血性脑卒中为7.1%，对照组为2.9%。但脑卒中绝大多数出现于植入后48 h，故很可能与外科手术相关。
HVAD属于第三代的LVAD，正如Yacoub教授所说，ADVANCE研究具有里程碑意义，在探索LVAD更为理想地用于临床实践的长期努力中，终于取得了重大的新进展。LVAD临床上有两个主要用途，一是作为心脏移植前的过渡，用于晚期慢性心衰患者；二是作为一种非药物治疗手段用于急性心衰。由于业已应用的LVAD大多体积较大，植入困难，不良事件又较多，使其临床应用极大地受到限制。HVAD的问世传达了一个重要信息，装置的小型化完全可能。ADVANCE研究为这一过程提供了巨大的推动力。今后小型的LVAD将有可能成为上述两类患者更实用的技术，并在更多医院中应用，从“贵族化”走向“平民化”，更多的患者可以从中受益。
小型的LVAD还可能成为一种可以长期使用的治疗方法，而不是一种姑息性技术，如同CRT那样用于症状不那么严重的患者，影响心衰的临床进展，并改善预后，从而成为心衰的一种新的器械治疗手段。
编辑: xy
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