心力衰竭合并心房颤动的治疗策略
发布日期：2011-07-28 15:24 文章来源：互联网
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Braunwald教授曾指出，心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）是21世纪心血管疾病领域里两种新的流行病。心衰和房颤的二者关系密切，这两种疾病具有相同的人口学特征，其危险因素多数也相同，如高血压、心肌梗死和瓣膜性心脏病等。心衰和房颤互为因果关系：心衰使左房压力升高，使交感神经激活，促进心房间质纤维化改变，这些病理生理变化都促使房颤发作；相反，房颤后心房收缩功能丧失，射血分数减低，加重心功能不全；房颤时快速心室率会导致快速心律失常性心肌病。多个重要的观察性研究发现，同窦性心律患者相比，合并房颤的心衰患者预后更差。目前，心衰合并房颤的治疗仍存在不少分歧，本文将对心衰合并房颤的治疗策略作一简要评述。
1 药物治疗：律率之争在继续
既往包括AFFIRM研究、RACE研究、STAF和PIAF研究等在内的多个临床研究结果表明，房颤心律控制与心率控制两种治疗策略对终点事件的影响是一致的。房颤会引起中风、心衰，增加心源性死亡，理论上维持窦性心律应该能够降低房颤患者的死亡率。控制心律没有更多益处主要有以下几方面的原因：首先，各研究中心律控制组事实上并没有达到维持窦性心律的目的。在最大规模的AFFIRM研究中，控制心律组最后维持窦性心律者只占37%。第二个原因是允许控制心律组患者停用抗凝药。因为很多患者房颤复发后是无症状的，而这些患者未得到抗凝治疗的保护。第三个原因是抗心律失常药物的不良反应发生率高。对AFFIRM研究中死亡的患者进行死因分析发现，维持窦性心律本身与死亡率降低有关。可见，并不是维持窦性心律不会带来更多益处，而是现有的抗心律失常药物还不够安全有效。
对于心衰合并房颤，应如何选择药物治疗策略呢？ 2008年发表在《新英格兰医学杂志》的AF-CHF研究（多中心、随机对照心房纤颤与充血性心力衰竭）初步回答了这一问题。该研究纳入1376例有充血性心衰症状的房颤患者，并将其随机分为节律控制组和室率控制组，给予标准心衰治疗和抗凝治疗。受试者的左室射血分数≤35%。平均随访37个月的结果显示，两组心血管病死亡率、全因死亡率、卒中及心衰恶化发生率等均无显著性差异。抗心律失常药物维持窦性心律的有效性不高，并且有增加死亡的风险，是AF-CHF研究未能获得预期结果的主要原因。节律控制未能降低死亡率的其他可能原因为：① 两组间抗凝药物的应用比例具有显著性差异，节律和室率控制组的口服抗凝药物的应用比例分别为88%和92%；② 抗心律失常药物增加了死亡率，心衰猝死研究(SCD-HF)亚组分析显示，胺碘酮可增加纽约心功能Ⅲ级患者的死亡率，而AF-CHF研究中，八成节律控制组患者应用胺碘酮维持窦性心律；③ 两组间窦性心律比例相差不大。基于上述背景，Cain教授在《新英格兰医学杂志》同期发表的述评中指出，目前控制心律策略窦性心律维持率不高，考虑到长期服用抗心律失常药物的不量反应，尤其对于合并心衰的老年、活动量不大及症状不明显的患者，建议选择临床应用相对简单，药物不良反应相对少的控制心率策略。
2 心衰合并房颤抗心律失常药物治疗进展
胺碘酮是目前心衰合并房颤的一线抗心律失常药物，2005年公布的SCD-HeFT研究发现对于心功能NYHA ≥ Ⅲ服用胺碘酮使死亡相对危险增加 44%。AF-CHF研究也发现，应用胺碘酮控制节律并不能使心衰患者受益，加之长期应用胺碘酮副作用明显且不能降低死亡率，使其在临床的广泛应用失去了立足之本。近年来，胺碘酮的改良药物决奈达隆开始崭露头角并被寄予厚望。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示，决奈达隆维持窦性心律效果显著优于安慰剂，并且不增加肺脏和肝脏的毒副作用。然而，最近发表的随机、双盲、安慰剂对照决奈达隆对中重度心衰患者抗心律失常治疗降低死亡率研究（ANDROMEDA）却使新型抗心律失常药物的希望破灭。ANDROMEDA研究纳入627例收缩性心衰和左室收缩功能严重障碍者，给予其决奈达隆或安慰剂治疗2个月后结果显示,两组间全因死亡与心衰住院复合发生率无显著差异，但决奈达隆组患者死亡率显著高于安慰剂组(8.1%对3.8%)，此外，决奈达隆组患者血清肌酐水平增高大于安慰剂组。因此,出于安全性方面的考虑，ANDROMEDA研究提前终止。尽管决奈达龙成为50年来获FDA批准的新型抗心律失常药物，但对于心衰合并房颤患者来说，仍难以确保安全、高效地维持窦性心律。
3 心衰合并房颤的CRT治疗
Wood荟萃分析了发表于1989～1998年间关于房室结消融消融+起搏治疗房颤的21项研究，结果显示心室率控制不佳，症状严重的房颤患者行房室结消融并植入永久起搏器能够显著减轻患者的主观症状、提高生活治疗、改善心脏收缩功能，且不增加死亡率。2004年公布的PAVE试验显示，对于接受房室结消融合并心衰的房颤患者，进行双心室同步起搏的效果显著优于右心室起搏。由于心衰患者中合并房颤，特别是持续性房颤的比例较大，因此房室结消融及双心室起搏在这类患者中占有相当大的比例。2008年HRS/EHRA/ESC心律失常器械治疗指南指出，LVEF＜35%、NYHA心功能3～4级、QRS波≥120ms的房颤患者，在接受优化药物治疗基础上，接受CRT或CRT-D置入是恰当的（IIa类适应证）。
编辑: xy
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