2010心力衰竭的进展与启示
发布日期：2011-07-28 15:52 文章来源：互联网
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传统需要植入起搏的心衰患者：推荐CRT治疗
对于存在心室不同步的心衰患者，推荐双室起搏来代替右室起搏。研究发现，对于需要长期右室起搏伴有严重心室失同步的NYHA Ⅲ心衰患者，不论QRS时限宽窄，升级为双室起搏可以使患者临床获益。这证实了通过双室起搏来保留或恢复正常心室激动顺序的重要意义。
永久性房颤心衰患者：应考虑CRT治疗
这一人群循证医学证据相对有限，而入组这些临床研究的合并房颤的心衰患者QRS波时限较宽，因此新指南修订将QRS波限定在≥130 ms。
我国指南修订尚需时日。未来，我们应更重视对CRT治疗“无反应者”的研究，要注重临床效果。目前，仍有约20%-30%接受CRT的患者不能获益，原因有待探究。另外，应积极开展NYHA心功能Ⅱ级患者CRT或CRT-D的治疗，以及心衰合并房颤患者是采用PVI还是CRT-P或联合术式的研究，总结经验，积累资料，为我国指南修订建立基础。
CARE HF LTFU研究：心衰再同步化治疗长期随访
ESC2010年会上公布了心力衰竭心脏再同步化治疗：长期随访（CARE HF LTFU：Cardiac Resynchronisation in Heart Failure: Long-Term Follow-up ）的结果。2003年CARE-HF研究入选813名患者，2005年，CARE-HF首次公布结果，证实心脏再同步治疗(CRT)大幅减少收缩不同步心衰患者的死亡，但缺乏CRT长期随访的数据。2005年CARE-HF-LTFU沿用CARE-HF研究患者，旨在观察心脏再同步治疗(CRT)患者的长期转归。CARE-HF-LTFU研究入选309名(38%)患者进入长期随访，原161名失去联系或拒绝继续试验，343名已死亡。分为CRT组：初始CRT组患者；药物治疗组：>90%初始药物治疗组患者。5年随访结果表明，初始CRT治疗对比初始药物治疗患者死亡风险下降23%（HR=0.768, 95% CI 0.633 — 0.931; P =0.007）。结论：高于或低于平均年龄66岁的患者均观察到CRT获益，对中重度心衰且有心脏不同步的66岁以下的患者，可增加中位生存率5年至8年以上。延迟实施CRT植入者降低总生存率。
我国急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）
去年3月中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布。2005年欧洲心脏病学会就颁布了急性心力衰竭的防治指南，2008年和2009年美国心脏病学会/美国心脏协会心衰指南中也包含了急性心衰的诊疗方案。2007年我国颁布了“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”，而急性心衰常危及生命，临床上迫切需要规范的紧急施救和治疗指南。新指南充分依据循证医学的证据，尽可能反映所涉及领域的最新科研成果，为我国医师提供了急性心力衰竭规范的诊治方案。
《指南》详细介绍了急性心力衰竭诊断和治疗领域的新研究、新理念和新进展，建议对患者均应根据各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括患者的基础心血管疾病病史、症状；急性心衰发生的诱因；各种检查结果，如心电图、超声心动图、胸部X射线检查、动脉血气分析、心肌坏死标志物以及心衰标志物——B型利钠肽及其N末端B型利钠肽原的浓度等；根据病情的严重程度和分级估计预后，以及预期治疗效果。《指南》还特别推荐了近几年才开始应用于临床的国家I类新药——重组人脑利钠肽。
糖尿病与心力衰竭互相影响
近年来，糖尿病与心力衰竭的相互影响越来越受到重视。糖尿病是心力衰竭的独立危险因素，心力衰竭患者发生糖尿病的风险也增加。老年糖尿病患者糖化血红蛋白每升高1%，心力衰竭风险升高12%。Framingham研究显示，合并糖尿病的男性患者发生心力衰竭的风险增加2倍，女性可升高5倍；在较年轻患者（＜65岁），其风险更高，男性升高4倍，女性升高8倍。
心力衰竭患者发生糖尿病的风险也增加。多项心力衰竭随机研究的亚组分析显示，心力衰竭患者糖尿病（包括1型和2型）发生率明显升高，约为20%-25%。在一项针对心力衰竭的3年随访中有29%的患者发生糖尿病，而无心力衰竭的对照组仅有18%发生糖尿病。
糖尿病与缺血性心脏病也可以相互作用而使心功能恶化，加速心力衰竭进展，从而影响预后。在SOLVD研究中，对于无症状缺血性心肌病人群，糖尿病患者发生心力衰竭和因心力衰竭住院风险都增加。SOLVD研究预防组有15%患糖尿病，治疗组26%患糖尿病。SOLVD注册研究中6067例左室收缩性心力衰竭患者中23%患有糖尿病。
β受体阻滞剂对于心力衰竭的益处远远超过对糖代谢的不利影响。因此，心衰患者不论是否有糖尿病，均应合理给药，从小剂量开始至最大耐受剂量。心力衰竭患者推荐使用比索洛尔、卡维地洛以及琥珀酸美托洛尔，这些药物对糖代谢的影响较小。
编辑: xy 作者:丁香园通讯员
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