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医学诺贝尔之路（1909）：使用手的医术
发布日期：2011-09-28 17:59 文章来源：八爪
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在过去的很多个世纪，外科医生的地位非常低。出身理发师的外科医生们难以逃脱手艺人的身份，所做的工作又常常面对腐烂、化脓、恶臭的组织，治疗效果也往往难如人意。外科因此也往往被看做低贱的工作，社会地位远远不能与学院出身、衣着整洁、头戴假发、香水洒身的内科医生相比，甚至无法拥有医生的称谓。尽管如此，还是有不少身怀绝技的外科医生涌现，虽然他们的操作往往意味着撕心裂肺的惨叫、残酷、感染和死亡，但很多时候也的确能解决内科医生无法解决的问题：例如能够在2分钟内完成膀胱取石的伦敦外科医生切赛尔顿（William Cheselden）和为白内障患者摘除晶体的法国眼科医生戴维尔（Jacques Daviel）。
外科从一门手艺向科学的转变，要归功于解剖学、生理学和助产技术的成熟。而真正使得外科迅速发展并一跃成为20世纪医学领域发展最快部分的原因则是麻醉和无菌术的普遍应用。前者使得接受外科治疗的患者摆脱了巨大的痛苦，使外科医生能够从容地完成手术操作；后者则显著降低了手术带来的感染等风险，大大提高了治疗效果。1865年，外科医生李斯特（Joseph Lister）第一次尝试使用石炭酸处理伤口，两年后他在《柳叶刀》（The Lancet）杂志发表文章，指出细菌是伤口感染的因素，强调手术切口抗感染的重要性，并驳斥了“伤口化脓对愈合有益”的错误观点。到1892年李斯特退休时，防止伤口细菌污染的观念已经深入人心。在此期间，外科领域涌现了一大批杰出的领袖人物，正是他们推动了外科这一“使用手的医术”在上世纪初大踏步前进。
埃米尔??西奥多??科克尔（Emil Theodor Kocher）就是上述杰出人物中的一位。1841年8月25日，科克尔出生于瑞士伯尔尼，1869年获得医学博士学位，1872年即成为伯尔尼大学的外科学教授，并在这个职位上工作了45年。科克尔在外科的不同领域都有着重要影响，这些影响我们可以从一些至今仍在沿用的名词上面找到，例如对肩关节脱臼采用的Kocher氏复位手法；肠切除手术中经常用到的Kocher钳；经右肋缘下切除胆囊的Kocher切口，腹部外科中探查胰腺时翻起十二指肠的Kocher手法等等……除此之外，科克尔还是颅脑和脊柱外科的开创者。
十九世纪后期，手术切口的防腐观念刚刚兴起，科克尔是李斯特的坚定支持者。起初，科克尔采用含氯的溶液进行消毒，后来科克尔干脆更进一步，成为最先提出无菌手术观念的人之一，而这一观念已经成为现代外科手术的基本操作要求。在战伤、骨髓炎、绞窄疝、椎体骨折、颅脑损伤和胆道及胃肠外科领域，科克尔都是毫无疑问的先驱。他撰写的《外科手术理论》（Chirurgische Operationslehre）推出了6版，详细介绍了腹部外科和关节外科的多种手术技术，被翻译为多国文字在欧洲和亚洲传播。
然而科克尔最重要的贡献还不在于上述方面。十九世纪中叶，欧洲甲状腺疾病高发，由于当时人们还没有认识到甲状腺的重要作用，对于肿大的甲状腺往往简单地采取手术方法切除，并坚信切除得越彻底越好。这就带来了两个问题：第一，由于手术技术的局限，甲状腺切除的死亡率达到了惊人的40%以上；第二，即便患者能够安全度过甲状腺手术，但由于切除的甲状腺组织过多，使得患者难免出现甲状腺功能减退、喉返神经损伤（导致声音嘶哑），甲状旁腺损伤（导致手足抽搐）等严重并发症。种种不良后果使得甲状腺某种程度上成为外科手术的禁区。
科克尔和他的老师毕罗什（Billroth，熟悉胃大部切除术的朋友们应该对他很熟悉）首先为改进甲状腺手术技术作出努力。在科克尔的精湛技巧下，甲状腺手术的死亡率从40%降至1883年的13%。在手术过程中，科克尔的精细解剖使得操作视野几乎没有出血，这已经是一个非常了不起的成果了。科克尔的甲状腺手术切口也被称为Kocher切口（Kocher incision），至今仍在沿用。
不过，手术后的种种合并症仍然非常令人头疼。1874年，一位11岁的女孩在科克尔处接受了甲状腺切除术，但术后的情况却令人遗憾：这个女孩变得非常懒散、呆笨且发育不良。这些特征在与她的妹妹对照时表现得更为明显。科克尔没有忽略这些发现，他对自己做过手术的患者进行了全面回顾，认为这些问题可能与切除甲状腺过多有关，并尝试对这些患者注射甲状腺组织提取物进行治疗。到了1889年，科克尔的甲状腺手术死亡率已经降至2.4%，1898年这一数字更是降至令人乍舌的0.18%！终其一生，科克尔总共为超过5000人实施了甲状腺切除术，成果斐然。在著作《甲状腺疾病》（Erkrankungen der Schilddrüse）中，科克尔详细介绍了甲状腺疾病的病因、症状和治疗方法，为人们了解甲状腺的生理功能和病理机制做出了重要贡献。
从1901年到1908年，一年一度的诺贝尔医学奖毫无例外地颁发给了从事基础医学研究的科学家，还从未有临床医生获得这一奖项。外科医生科克尔打破了这一规律：他以精湛的手术技巧挽救了大批甲状腺疾病患者，为“使用手的医术”——外科学赢得了巨大荣誉。1909年，瑞典卡罗林斯卡医学院将当年的诺贝尔医学奖授予科克尔。在百余年的诺贝尔奖历史中，科克尔也是为数不多的获得这一崇高奖项的临床医生之一。
编辑: xy 作者:丁香园通讯员
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