赵晓菁：机器人辅助胸腔镜肺叶切除5例之经验
【摘要】
目的 总结机器人辅助胸腔镜肺叶切除的初步经验。
方法 我中心使用Intuitive公司的达芬奇 S（Da Vinci S）机器人系统，完成肺叶切除术5例。手术先行做4个胸壁操作孔，分别置入机器人胸腔镜头，机器人左右臂及辅助操作器械，均不撑开肋骨。手术采用完全性胸腔镜肺叶切除的序贯解剖法。清扫淋巴结均按照国际规范系统性清扫。
结果 所有患者均成功接受完全性机器人辅助胸腔镜肺叶切除手术，无中转开胸及辅助切口出现，其中4例术中冰冻为非小细胞肺癌，进而接受系统性淋巴结清扫，1例冰冻为结核球，未行淋巴结清扫。术后有1例出现再发性漏气，保留胸管闭式引流一周，好转后拔管，其余患者均无明显手术后并发症，术后恢复良好。
结论 机器人辅助胸腔镜手术系统操作性好，视野清晰，无故障发生，动作可靠；手术技巧要求精细，手术过程平稳，安全；手术后恢复好，手术效果良好。
【关键字】机器人 胸腔镜 微创 肺叶切除术
当前，胸腔镜肺叶切除是早期非小细胞肺癌外科治疗的有效手段，相对于常规开胸手术，优点包括：出血少，外科手术引起的功能障碍及疼痛轻，住院天数短等。随着机器人技术被逐渐引入胸外科，使机器人辅助胸腔镜肺叶切除手术成为可能。上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心自2009.5.11起最先在国内开展了机器人辅助胸腔镜手术，其中包括肺叶切除，纵隔肿瘤切除等，其中肺叶切除术5例，现报道如下。
资料与方法
一、临床资料
本组患者共5例资料如下：所用患者均为体检发现肺部孤立性结节；性别：男3例，女2例；病变位置：右上叶1例，左上叶2例，右下叶1例，右中叶1例；患者术前检查为：心电图，肺功能，腹部B超，胸部CT，头颅MRI及全身骨扫描，均未见异常，各项功能耐受手术；所有患者无既往胸部手术史，无恶性肿瘤病史。
二、手术方法
术前准备：洗手护士先行准备机器人手术所需要的器械，并将机器人手臂套无菌套。
麻醉方式：全身麻醉，双腔气管插管，手术中严格单肺通气。右侧置颈内静脉导管。
体位：90度侧卧位，折刀样体位，保持患者臀部向健侧弯曲，避免臀部对胸腔镜操作的阻碍。
胸腔切口位置的选择：首先做4个肋骨不撑开的胸壁操作孔，分别为观察孔，二个机器手臂操作孔及辅助操作孔，其长度为1cm，1cm，2～3cm，1cm，其中较长的操作孔用于将标本拉出胸腔。其位置的选择通常如下：在上叶或中叶切除术中，观察孔位置一般选择在腋中线偏腹侧的第八肋间，用来置入机器人镜头。辅助操作孔一般位于腋后线第九或第十肋间，用于辅助器械（如肺钳置入牵拉肺组织帮助暴露肺门）或自动切割闭合器的置入。第7肋间腋后线稍靠后的1cm操作孔用于置入机器人左臂，第5肋间腋前线稍靠前的2～3操作孔用于置入机器人右臂。
机器人主体的摆放：胸部切口做好后，巡回护士移动机器人靠近患者，使机器人位于患者背侧，其中心点与胸部观察孔的连线与患者纵轴成30角（即在肺门中点与观察孔连线的延长线上）。将镜头及机器手臂置入胸腔，调整位置，使之便于操作。机器人手术器械有分离钳，电刀，剪刀等，可根据具体需要随时更换。
解剖顺序：主刀医师坐于机器人操作台进行操作，助手站在手术台上进行辅助暴露及切割器操作。我科按McKenna等采用的完全性胸腔镜肺叶切除的序贯解剖法，游离肺门相应结构，肺裂多在最后处理，也可根据患者解剖结构的个体差异作适当灵活变通，多经f辅助操作口置入肺钳等辅助暴露肺门结构。支气管、肺静脉属支、肺动脉分支及肺裂的切割缝合可采用腔镜用自动切割闭合器处理，肺动脉分支也可采用Weck公司的Hemo-lok结扎锁扣结扎后切断。肺叶标本放入无菌标本袋中封闭由较长的胸壁操作孔取出。
淋巴结的清扫：如术中冰冻示非小细胞肺癌，继续进行淋巴结清扫。本中心至少按照IASLC 2005年定义的淋巴结系统清扫范围进行清扫，尽量做到周围组织“骨骼化”。
止血：淋巴结清扫后，进行仔细止血。我科经验为在机器人粗略止血后可先行移除机器人手臂，后手控操作机器人镜头，使用胸腔镜器械如氩气刀，钛夹等进行止血，特别注意胸壁切口有无渗血。术毕置上下胸管各1根，逐层关闭切口。
结 果
全组患者无手术中并发症发生，手术过程中生命体征平稳，平均手术时间为192min，平均手术中出血量为62ml，术中无输血，手术后均于苏醒室顺利拔除气管插管。术后患者疼痛感轻，术后第2天均可下地活动。平均带管引流时间为6.7d。手术后有1位患者出现再发性漏气，经引流一周后痊愈拔管，余患者术后均平稳，无并发症发生。手术后常规随访，至今各项生命体征均正常。病变性质： 4例为非小细胞肺癌，一例为结核球。病理分期：所有非小细胞肺癌病例分期均为IA或IB期。
讨 论
机器人辅助胸腔镜肺叶切除手术是目前为止较为尖端的胸外科微创手术，目前，仅有欧美、日本及港台的少数医疗中心开展。现在通过美国食品药品监督管理局（FDA）认证的机器人系统为Intuitive公司的达芬奇（Da Vinci）系统，由三部分组成：1.外科医生的主操作台（Surgeon console）；2.机器人手臂平台（“Praying mantis-like” robotic arms chassis）：包括机器人光学系统及其三个机器臂；3.电子连接系统（Electronic communications tower system），连接主操作台及机器人手臂。我科使用的为最新的达芬奇 S（Da Vinci S）系统，其在原有达芬奇系统上进一步改进，胸腔镜手术所用的附属器械能更方便的连接在机器手臂上，而机器手臂还能够折叠，既减少了机器手臂在患者体外的碰撞，又使机器人的功能范围得到了延伸。此外，它还提供了高清的显示屏及符合人体工学的主刀操作系统。
与常规的胸腔镜手术相比，机器人辅助胸腔镜技术的优势在于达芬奇系统提供给主刀医生三维高清的动态图像，使主刀医生的视野更加清晰直观；达芬奇系统具有手臂防抖功能，且镜头固定，活动范围广，器械移动度大等特点，使用机器人技术可使手术更精细。但是其一重要缺点就是触觉反馈体系的缺乏。
我科在完成5例机器人辅助胸腔镜肺叶切除后，初步总结经验和体会如下：
1. 机器人辅助胸腔镜肺叶切除术的开展必须建立具有丰富的常规开胸及完全性胸腔镜肺叶切除术的经验基础上，需要主刀医生对胸腔镜下解剖非常清晰熟悉。虽然机器人提供的视觉效果优越，但是因为机器人技术中触觉反馈体系的缺乏，主刀医师只能通过其视觉感受进行弥补，这对主刀医师的技术水平提出了挑战。因术前机器调试等过程较为繁琐，早期最好联系公司相关的技术人员协同进行手术。
2. 不同于其他手术，在进行机器人手术前，需要预计到手术时间会比较长。初始的人机协调不佳，不恰当的操作孔定位以及病人的体位会造成一个漫长而充满挫折感的手术过程，如本中心进行的全国第一例机器人辅助胸腔镜肺叶切除术总共耗时6.5小时。因而在初始选择病人方面尽量选择平素身体健康，肿块为周围型的，直径约2-3cm左右，既往无胸外科手术史，没有证据证明可能存在胸腔粘连的病人。而随着手术例数的增加及手术团队配合的日趋娴熟，手术速度会逐渐加快。
3. 机器人手术基本为主刀医师单人操作，理论上对助手的依赖性减弱，但是助手仍为手术最重要组成部分。平素胸腔镜肺叶切除手术中肺组织牵拉暴露和自动切割闭合器的使用均可在主刀“手把手”的指导下由助手操作，而在机器人手术中因主刀在台下，辅助暴露、使用切割闭合器及快速正确处理出血等紧急情况均有助手在无“手把手”的情况下完成，因此助手必须是有微创手术经验的，有能力进行紧急开胸手术的医生。手术其余辅助人员也是手术成功的关键，熟练的器械护士及巡回护士可以通过提早预判可能用到的器械及熟练的安装更换器械来节约手术时间。术中必须要准备常规开胸手术器械及一个夹在钳子上的小方纱（如图）用来紧急压迫止血，以防意外的发生。整个手术团队的密切配合有利于手术流畅有效的进行。
4. 在肺部恶性肿瘤的手术中，淋巴结清扫是一个重要的组成部分，因为达芬奇机器人手术系统因为视野更好，动作更精细，可使清扫上纵隔淋巴结，主动脉-肺动脉窗淋巴结，肺门淋巴结，隆突下淋巴结，气管旁淋巴结更安全，更彻底。因为主动脉弓的存在使得左侧气管支气管旁淋巴结清扫较困难，但是由于机器人设备的灵活性，其清扫也变得有可能。
5. 切口的选择 文献报道全胸腔镜肺叶切除手术的切口多为3～4个，除了1个用于胸腔镜入口外，余2～3个为主操作孔和副操作孔。但是由于机器人的相应手术器械头端均较为精细，因此较为“粗放”的肺组织钳夹牵拉多由普通的胸腔镜肺钳完成；手术中吸引器吸除烟雾和残血也非常必要；至今为止血管和支气管等的切割闭合仍需要通过自动切割闭合器完成，而无法依赖机器人相应配套器械。因此除了观察孔和机器人左右臂置入孔外，根据文献报道仍需要添加1~3个辅助操作孔协助手术的进行。我们的初步经验是在观察孔的后方添加1个辅助操作孔，用于肺钳、自动切割闭合器和吸引器等的置入，也可由机器人右臂的较大操作孔一并置入吸引器或hemo－lok结扎锁协助手术操作。机器人左右臂入口的定位应较胸腔镜手术更为谨慎精确，两者的距离应足够充分，因为庞大的机器人手臂更易发生互相“碰撞”的情况。
综上所述，本中心进行的初步实践证明，机器人辅助胸腔镜技术可以高质量的完成肺叶切除及系统性淋巴结清扫术，规范地治疗早期非小细胞肺癌，还可以最大程度上减轻患者的痛苦。当然，目前机器人手术技术尚处于发展阶段，许多技术还未完全成熟，但随着技术的进步与时间的推移，对机器人性能的充分把握和人－机的熟练磨合，机器人的能力范围还将进一步提高。机器人辅助的微创胸外科手术将是胸外科未来的发展方向。
编辑: ch 作者:丁香园通讯员
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