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热议NSCLC治疗指南

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发布日期:2011-09-09 11:58 文章来源:丁香园
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2011年6月11日,罗氏制药有限公司主办的“智汇之路·2011特罗凯专家对话”在成都召开。本次会议由广东省人民医院、广东省肺癌研究所吴一龙教授担任主席,多位专家结合2011年美国国家综合癌症网络(NCCN)指南以及多项研究就非小细胞肺癌(NSCLC)患者在厄洛替尼治疗中的获益展开了热烈讨论,涉及一线及二、三线治疗。本报撷取部分精彩内容以飨读者。
 
■专家对话
 
从NCCN指南的策与变看NSCLC治疗
 
问题1:对于NSCLC,2011年NCCN指南推荐,首先明确组织学亚型,然后根据组织学亚型进行表皮生长因子受体(EGFR)突变检测。在中国一线治疗NSCLC时,是否要遵循NCCN上述推荐意见?
 
河南省肿瘤医院马智勇教授:欧美人群中鳞癌患者突变率低,对所有NSCLC患者均检测基因突变是不合理的。但中国鳞癌患者EGFR突变率超过10%,考虑到鳞癌患者的基数,突变者应该是很大的患者群。我认为,对中国的女性、不吸烟患者,如不考虑经济因素,均应行基因突变检测。
 
吴一龙教授:NCCN指南在制定检测策略时是基于欧美人群中鳞癌突变率低于3%的数据,因此提出先做组织学分型,对所有考虑给予酪氨酸激酶抑制剂(TKI)者检测基因突变。中国情况不同,鳞癌突变率已超过欧美总突变率,我认为在中国必须对所有患者检测基因突变,按照NCCN指南推荐实施检测相对于中国鳞癌患者10%的突变率是不公平的。
 
天津肿瘤医院李凯教授:我想补充的是,基因突变检测方法急须规范,须更加灵敏、经济。如果检测结果不规范,其准确率就会大打折扣。也就是说,如果检测方法能够完善、经济,我们希望对鳞癌这一非优势人群尽量施行检测,这样可增加其临床获益。
 
问题2:NCCN指南指出,非鳞癌一线和二线治疗选择应参考体力状态(PS)评分。对于在化疗期间检测到突变者,如何选择治疗方案?
 
浙江省肿瘤医院张沂平教授:此时可换为TKI药物,其疗效佳且毒性较低。但首先应与患者沟通,如由于费用问题患者不同意换药,可先行2个周期化疗,对PS评分比较好的患者,化疗还是可能会有一定效果,但不主张在化疗基础上再增加其他药物。可进一步探讨化疗结束后是否应用TKI治疗。
 
李凯教授:患者需要个体化治疗。肿瘤治疗应在分层后决定策略。对非鳞癌二线治疗,如有突变则遵照PS评分进行治疗;对于鳞癌这一传统非优势人群,一线治疗不建议选择TKI,对治疗有反应者转入维持治疗,进展则转入二线治疗。
 
问题3:目前证据下,维持治疗如何选择药物?
 
山东大学齐鲁医院王秀问教授:维持治疗包括原药维持(即一线药物维持)和换药维持。维持治疗的关键在于是否有助于患者生存。目前比较赞同的观点是,一线治疗后肿瘤减小的患者以原药维持治疗较好,如为疾病稳定则应换药维持。
 
小结
 
对于NSCLC的治疗,首先应判断肿瘤组织学类型,对非鳞癌须行基因检测,是否有突变者的治疗策略是不同的:突变患者可将TKI作为一线治疗,对无突变患者直接应用该治疗的证据不足,因此要采取含铂双药治疗;维持治疗亦须分层,厄洛替尼或其他治疗均可考虑。如果是鳞癌非优势人群,一线治疗中应选择含铂双药方案,维持治疗时如复发则进入二线治疗。[6321201]
 
■专家演讲
 
温故知新:BR.21研究启示
 
上海市胸科医院陆舜
 
BR.21和ISEL是2项关于靶向治疗(分别为厄洛替尼和吉非替尼)的经典研究。入选患者基本情况相似,接受二线或三线治疗。
 
在BR.21和ISEL研究中,厄洛替尼和吉非替尼组患者的总生存期(OS)分别为6.7个月(P=0.001)和5.6个月(P=0.087),后者与安慰剂组相比无统计学差异。在腺癌患者中,厄洛替尼组OS较安慰剂组改善显著(7.8个月对5.4个月,P=0.008),而吉非替尼组的OS与安慰剂组无显著差异(6.3个月对5.4个月,P=0.089),显示出厄洛替尼在此类人群中的益处。
 
BR.21研究带给研究者许多启示。多项分析显示,无论NSCLC患者的基因状态如何,均可获益。在不同吸烟状态人群中的数据显示,接受厄洛替尼治疗的吸烟和不吸烟者生存率均较安慰剂组明显改善[危险比(HR)分别为0.87和0.42]。在改善症状和生活质量方面,厄洛替尼组疼痛、呼吸困难、咳嗽等肺癌症状改善的患者比例以及总体状况、体力、情感指标等生活质量改善的比例均显著高于安慰剂组。皮疹提示患者生存获益,有1度和2度皮疹者的生存期均较无皮疹者延长(HR分别为0.41和0.29)。另有学者报告,在接受厄洛替尼治疗的患者中,低危和中低危患者的生存获益最大(死亡风险分别降低70%和24%)。
 
TITAN研究是第一个以OS为主要终点的前瞻性厄洛替尼(n=203)与化疗(n=221)头对头二线研究,针对一线含铂双药治疗期间进展的NSCLC。结果为,对化疗治疗期间快速进展的患者,厄洛替尼显示获益趋势(HR=0.96,P=0.7299)。两组患者不良反应均在可预期范围,但厄洛替尼组略优。
 
小结
 
BR.21研究证实厄洛替尼是晚期NSCLC的二线标准治疗之一,亚裔腺癌患者是其优势人群,多因素分析提示,无论性别、年龄、组织类型,患者均能自厄洛替尼治疗中获益。厄洛替尼与化疗的头对头研究显示疗效相当,但前者毒副作用更低。[6321202]
 
EURTAC研究解读
 
上海肺科医院周彩存
 
EURTAC研究是由西班牙肺癌协作组发起的一项多中心Ⅲ期试验。该研究纳入既往未接受过化疗、EGFR突变、东方肿瘤合作组体力状态(ECOG PS)评分0~2分的晚期NSCLC患者,随机给予厄洛替尼或含铂双药方案化疗,其主要终点是无进展生存期(PFS)。该研究采用了多项分层因素,包括EGFR状态和ECOG PS评分等。
 
EURTAC研究结果显示,厄洛替尼和化疗组的中位无进展生存期(PFS)分别为9.7个月和5.2个月(HR=0.37,P<0.0001,右图),客观缓解率为58%和15%。从安全性来看,厄洛替尼与化疗的不良事件以及治疗相关不良事件发生率相近,但厄洛替尼组3/4度严重不良事件的发生率低于化疗组(45%对81%)。
 
EURTAC研究的结果与其他厄洛替尼一线突变临床研究结果相比,未能超过之前的研究结果,原因是什么?
 
首先,研究入组条件不同,EURTAC研究主要是关于欧洲人群的数据,而非亚洲人群,其入组患者中有14%为PS评分为2分的患者,比例高于其他研究。
 
其次,可能EURTAC研究的入组患者预后不佳,该研究中化疗人群的反应率也仅为10.5%,而通常研究所报告的晚期肺癌反应率多为30%~40%。
 
小结
 
EURTAC研究是第一个前瞻性的白种人突变患者使用TKI与化疗头对头的研究,其结果确认了厄洛替尼突变患者一线PFS显著超越化疗,使疾病进展风险减少63%。EURTAC研究OS结果还未成熟,不能完全充分体现厄洛替尼治疗的效果。研究期间厄洛替尼的安全性好,无预期外不良反应。[6321203]EGFR-TKI在NSCLC治疗中的应用
 
中国台北荣民总医院陈育民
 
表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)对晚期非小细胞肺癌(NSCLC)有效,无论是作为一线还是二、三线治疗,对女性、不吸烟者、腺癌患者和亚洲人群益处明显。厄洛替尼和吉非替尼获准用于临床。
 
用什么?相对于吉非替尼,厄洛替尼有以下优势。首先,不同剂量设计导致血药浓度不同,推荐剂量下,厄洛替尼血药谷浓度约为吉非替尼的9倍。其次,对EGFR野生型肿瘤,厄洛替尼可能较吉非替尼更有效。TITAN研究显示,对EGFR野生型NSCLC,二线厄洛替尼与化疗的总生存期(0S)相当,厄洛替尼显示获益趋势;相反,ISEL研究显示,在EGFR野生型NSCLC患者中,吉非替尼与安慰剂相比[OS和至治疗失败时间(TTF)]无获益趋势。再次,厄洛替尼有更好的中枢神经系统(CNS)转移灶控制。有研究显示,对初始吉非替尼治疗有效后发生脑和软脑膜转移者,厄洛替尼是一个合理的治疗选择。
 
中国台湾一项研究对5个中心接受厄洛替尼或吉非替尼的1122例晚期NSCLC患者行回顾性分析。结果为,厄洛替尼组中位OS(10.7个月对9.6个月,P=0.013,图1)和中位无进展生存期(PFS,4.6个月对3.6个月,P=0.027)显著优于吉非替尼组;厄洛替尼的良好疗效在主要临床亚组中均有体现,包括不吸烟或曾轻度吸烟的腺癌患者(IPASS组,图2)和男性、吸烟、非腺癌患者(预后差的亚组)。
 
谁用药?关于患者的选择,EGFR突变是须考虑因素。对EGFR状态未知的患者,可考虑应用厄洛替尼。对EGFR活化突变者,有CNS转移者应选用厄洛替尼,无CNS转移者则厄洛替尼或吉非替尼均可。EGFR野生型患者,一般用厄洛替尼治疗。如标本不合格或EGFR状态未知,则考虑选择厄洛替尼治疗。
 
何时用?厄洛替尼可作为伴EGFR活化突变患者的一线治疗。OPTIMAL研究显示,在未接受过化疗的晚期NSCLC患者中,应用厄洛替尼者的中位PFS可达13.1个月。厄洛替尼用于二线治疗的疗效也已得到研究证实。上述中国台湾的研究证实,与吉非替尼相比,接受厄洛替尼治疗(一线或二线)的中国晚期NSCLC患者控制率更高,PFS和OS更长。
 
小结
 
在NSCLC治疗方面,厄洛替尼具有多个优势。对于EGFR状态未知和EGFR野生型患者,可选择厄洛替尼,对于活化突变者,两种EGFR-TKI均可。关于应用时机,作为一线治疗或后续使用,厄洛替尼均具有良好疗效。[6321302]
 
■会议总结
 
吴一龙教授:本次会议许多专家提到了厄洛替尼使患者全面获益:厄洛替尼一线治疗的效果得到了中国(OPTIMAL研究)和欧洲(EURTAC研究)的临床研究支持;对于一线治疗疾病稳定(SD)的患者,可用厄洛替尼进行维持治疗,近期发表的SATURN研究亦证实了这一点;关于二、三线治疗,BR.21研究和TRUST研究均证实,厄洛替尼治疗亚裔人群获益多于欧美人群,中国腺癌患者获益优于鳞癌。[6321303]
 
 

编辑: belinda_1231 作者:丁香园通讯员

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