丁香园专访俞卫峰教授：“肌松药的选择和拮抗经验”
发布日期：2011-05-12 00:04 分享到：
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2011年3月25日，丁香园通讯员在“肌松药临床合理应用论坛”上遇到上海东方肝胆医院麻醉科主任俞卫锋教授，就肌松药临床合理应用问题做了专门请教，以下整理了本次采访记录，以飨读者。
丁香园通讯员专访俞卫锋教授
丁香园通讯员：很高兴，俞教授能够在百忙之中接受丁香园通讯员的现场采访。我们注意到现在有很多麻醉医生在讨论“特殊情况下的肌松药使用问题”，比如那些肝肾功能不全的患者，您一般如何选择合适的肌松药物？
俞教授：首先，我认为要区分两个概念，也就是说要搞清楚你所使用的药物是对肝脏有毒性，还是只是在肝脏中进行代谢。如果是对肝脏有毒性，用的时候就要千万小心，碰到肝肾功能不全的患者应该慎用或者禁用这一类的药物。如果只是在肝脏中代谢，那么还是可以使用的，只是用法有所不同，使用剂量要小，追加药物的间隔时间要长，甚至还需在一定的监测下进行用药，等药效过去之后再追加。
俞教授：这里可能还存在一个误区，有人认为如果药物不在肝脏代谢，那在肝肾功能不全的患者中应用这些药物会比较安全。其实也只是相对的，因为由于肝肾功能衰竭造成的内环境紊乱也会影响这类药物的体内过程。
丁香园通讯员：对于肝功能不全患者肌松药应用，您在上海东方肝胆外科医院的麻醉团队有什么经验可以分享呢？
俞教授：谈不上有什么独特的经验，关键在于监测，我们一般要求在TOF监测下使用才安全。第二点，我们一般不主张持续输注或者长时间靶器官输注，而是采用间隔输注。第三点，如果没有TOF监测，我们主张根据临床征象进行，比如说，如果出现鼓肠或呼吸对抗的迹象，就说明肌肉运动有所恢复，这个时候再追加肌松药；另外，追加剂量相对正常病人来说要小一些。
俞教授：总结起来就是间隔给药，监测下给药，根据病人临床征象给药，这样来说就相对安全。另外，相对时间比较长的药物，在清醒期的时候要做严格观察，必要的时候还要给拮抗药；如果不用拮抗药，也要保留气管导管在复苏室观察一段时间，等到完全复苏之后再拔气管导管。
丁香园通讯员：有网友认为，用拮抗药只是一个补救措施，事先给予短效麻醉药是否更有利于控制麻醉状态？
俞教授：我认为看待长效、短效麻醉药的问题应该是这样的：如果病人手术时间很长，那么也不限制长效药的使用；当然，现在大家一般都希望使用短效麻醉药，因为好控制，该停就停，想上就追加剂量，这个观点在现在也是一种趋势。
俞教授：但现在在非去极化药物里面，没有特别短效的药物，而像去极化药物中的琥珀胆碱，起效很快，但是副作用明显。所以，现在的非去极化药物研发重点就是要找到更好的“超快速、超短效”药物，也就是说“起效特别快，消除特别快”，用的时候能够持续静注，更方便地控制。
丁香园通讯员：目前有没有一个药物初步具备了“快速起效、快速消除”的特点？
俞教授：我所了解到的是有一些比较有潜力的候选药物，比如Gantacurium，50秒左右起效，持续仅7～8分钟，几乎与琥珀胆碱相似。但是这些药物基本都还在临床前期，还没有正式进入临床应用。
俞教授：目前在临床上起效最快的非去极化肌松药是罗库溴铵，起效速度接近于琥珀胆碱，琥珀胆碱的起效是60s，罗库溴铵大概在60~90s；第二点，罗库溴铵在体内只是一个转运，以原形形式经胆汁中排出体外，没有转化成其他代谢产物。这样就很好，因为我们知道很多药物都有代谢产物，要么有毒性，要么还有药理活性，那样就会有肌松药的药效残留，也就不利于控制药效。
俞教授：第三点，因为干扰因素较少，罗库溴铵的可控性、可预估性较好，能比较准确地判断什么药物失效，不像另外一些药物比较容易受到外界温度、酸碱度的影响。
丁香园通讯员：这一类快速起效的肌松药在临床应用的时候又该注意什么样的问题呢？
俞教授：刚才我们提到，罗库溴铵最大的优点在于“起效快”，唯一的缺点是什么？就是要注意过敏，比如我们昨天碰到的一个腹腔镜病人，注射罗库溴铵之后血压下降，心率很快，全身皮疹，但是由于有所防备，所以稍微做下简单处理就可以。虽然过敏的几率不是很高，但是仍然要多加留意。
丁香园通讯员：我们注意到近年来各个专业期刊，比如A&A集中介绍了神经肌肉阻滞反转方面的新概念，即通过环糊精化合物Sugammadex与甾体类罗库溴铵分子的结合来拮抗肌松药。能否介绍一下这方面的最新进展？
俞教授：Sugammadex这个药物在国外已经上市，在国内还在临床验证阶段，预计未来几年也能在国内上市。这个药物很有特点，不是通过竞争性拮抗，而是通过螯合作用直接拮抗肌松药的作用。而我们现在用的拮抗药主要是新斯的明，它通过与胆碱脂酶结合而使得胆碱脂酶失活，间接增加乙酰胆碱浓度，从而竞争性拮抗肌松药的作用。一旦新斯的明被代谢之后，肌松药又能发挥作用，出现再箭毒化作用。而Sugammadex螯合肌松药之后是一个不可逆作用，因此能完全拮抗肌松药作用。丁香园通讯员：如果Sugammadex在国内上市，和那一类肌松药结合使用效果最好？
俞教授：应该是罗库溴铵最好。因为环糊精分子是有多个糖基串联成的环状结构，共有三种类型的环糊精，即有6个糖基的α环，有7个糖基的β环基，还有8个糖基的γ环有，其中γ环的分子孔隙刚好和罗库溴铵大小匹配，因此Sugammadex就是选择8个糖基的γ环。而其他甾体类肌松药，比如Sugammadex对维库溴铵也有螯合作用，但螯合效率没有罗库溴铵高；对苄异喹啉类药物则基本没有螯合作用。
丁香园通讯员：能不能被环糊精完全螯合的临床意义是什么呢？
俞教授：这里的临床意义就很有趣了，因为一旦螯合之后就能彻底逆转肌松药，不用担心再箭毒化，再回到肌松状态，想让他松就上肌松药，不想让他松就上拮抗药。而且环糊精还有一个特点就是起效快，差不多1分钟内就能逆转肌松作用，而且在任何肌松深度下都能应用。而新斯的明在很深的肌松状态下只有副作用，不能逆转肌松药。所以这一点上，环糊精要明显优于新斯的明。
丁香园通讯员：最后一点，您认为理想肌松药应该具有的特点有哪一些？<
俞教授：理想肌松药在我之前的讲座里提到过，一共有10条，简单来说就是：非去极化、起效迅速、作用可靠、个体变异小、作用可逆转、恢复迅速、无心血管作用、不通过胎盘、无蓄积、无组胺释放、代谢产物无活性。罗库溴铵是目前比较接近于理想状态的肌松药，但是作用时间达40～50分钟，还是略显稍长，没有完全达到“超短时，超快速”的状态。
丁香园通讯员：如果环糊精和罗库溴铵组合使用呢？
俞教授：如果这两个药物组合使用，那效果肯定很好，这个在国外的临床应用中已经有了一定的证明。但另外带来的一个问题是医疗成本的提升，以此可能会限制在国内的应用。除此之外，我还是比较看好这一对组合在未来肌松药选择上的应用前景。
丁香园通讯员：感谢您接受丁香园的采访，希望以后有机会能来丁香园和网友更多地交流。
俞教授：也谢谢你们的采访。代我向丁香园的朋友们问好！
编辑: mrlee 作者:丁香园通讯员
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