丁香园 | 丁香通 | 人才 | 会议 | 药学 | 博客  
 点击次数:

会议日程 详细 >>

论坛内容精彩纷呈,第一天为最新进展和专家经验理论分享,涉及气管外科技术、胸部微创外科、临床肺移植等普胸外科热点话题。第二天常规设置胸腔镜手术演示环节,播出九台手术演示。

 

部分精彩讲座:
气管外科进展
Publishing Scientific Papers in Western Journals
胸腔镜袖式肺叶切除术
胸腔镜肺段切除术经验
肺移植进展及在中国开展肺移植的关键技术
胸腔镜食道癌手术经验分享
普胸外科疑难病及处理
气管及隆突手术新术式介绍
术后难治性脓胸治疗经验及进展

专访朱余明教授:胸腔镜肺切除手术方式的演变和进展

转载请注明来自丁香园
发布日期:2012-10-10 11:15 文章来源:丁香园
分享到: 收藏夹 新浪微博 腾讯微博 开心网 豆瓣社区 人人网
关键词: 朱余明 胸腔镜   点击次数:

编者:2012年9月21日~22日,由同济大学附属上海市肺科医院主办的国家级医学继续教育项目全国普胸外科新进展论坛暨第15届国家级继续教育学习班在上海外滩茂悦大酒店举行。

会上,丁香园专访了上海肺科医院朱余明教授。


丁香园专访上海肺科医院朱余明教授

胸腔镜切口的演变和趋势

丁香园:自从1910年胸腔镜手术被应用到临床,至今已超过100年历史,在中国的发展也差不多有20年了,请您概括下胸腔镜手术方式在近期的演变和进展。

朱余明教授:胸腔镜手术由腹腔镜手术发展而来,由最初的良性病变治疗到现在的肺癌治疗,已经成为了一个里程碑式的发展,成为一个标准手术。以前,对于肺癌早期患者,胸腔镜手术在不违反肿瘤治疗的原则下只是一个可选择的手术方式。但是,现在国内大型医院已经达成一个共识:对于临床诊段肺癌I期的患者,首先考虑的就是胸腔镜手术。这个共识是在国内对于肺癌手术一直存在争议的大背景下达成的,最初国内对于肿瘤手术的聚焦点主要在于切除干净与否的断段,然后发展到肺癌标准术式的争议,接下来大家开始争议淋巴结的问题,胸腔镜医师淋巴结切除水平的提高是通过大量的手术演练来达到的,如果无法达到既往标准要求的治疗效果,其他医生是无法认同其作为标准术式的。

丁香园:胸腔镜手术中四孔、三孔、二孔、单孔切口是怎样逐步演化的?

朱余明教授:每个手术切口方式的设定都是有理由的,要改变一个切口方式必须先找到相应的替代方式解决可能出现的问题。最初的四孔包括胸腔镜观察孔、3-5cm辅助切口、锁中线第六肋间操作孔、听诊三角操作孔。后来,随着操作逐渐熟练,并且找到了利用其他切口实现多种操作需求的方法,因此就可以减少切口数量,这样能减轻患者的痛苦,虽然在一定程度上加大了手术医师的操作难度,但是只要操作熟练之后其实差别不大。,比如现在主流的三孔切口就是包括胸腔镜观察孔、3-5cm辅助切口和听诊三角操作孔,切口的减少对手术医生的手术技巧和经验有一定要求。

其实手术方式的演变,除了内部手术方式的改变,很大部分的改变就在于手术切口的变化。腔镜手术和开胸手术的最大区别就在于切口——对同一个患者,无论医生使用何种手术方法,对两种手术的治疗效果的要求和标准是一样的,但是外部的切口是可以根据医生的技巧和习惯而改变,我自己也是从四孔到三孔再到两孔这样演变过来的。

丁香园:操作孔的减少将导致手术难度的增加,患者最明显的受益是什么?

朱余明教授:早期很多论文提到胸腔镜的一个优势就是疼痛比开胸手术轻,但是在实践中我们发现在三孔、四孔切口下疼痛并没有减轻。因为这两种方式依旧保留背侧部切口,肋间距较窄,当切割吻合器通过背侧切口时会对背部神经形成压迫导致疼痛。现在两孔切口下,我们找到替代方法可以舍弃了背侧切口,使患者疼痛能得到极大的缓解。术后一个月的随访中,我们发现大都患者表示疼痛感较低。

肺段切除术的曲折发展之路

丁香园:现在业内有一种理念被频繁提及:胸腔镜手术的微创不仅是切口的微创,更倾向于整体微创,即切除的组织会越来越小、尽可能保留更多正常的肺组织。对此,您的观点如何?

朱余明教授:的确如此。现在,临床工作中接触到的早期肺癌患者越来越多,很多肺癌患者的病变部分很小,也许只有一公分,但是却需要把病变所在肺叶全部切除,很可惜。同时已经有研究表明,对于Ⅰ期患者,肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率,但是关于胸腔镜肺段切除的病例报道较少。 这时因为中间曾经走过很长时间的弯路,在1995年,Ginsberg和Rubinstein针对T1N0 247例的早期肺癌进行随机试验研究,发现实施局限性切除(包括肺段切除和楔型切除)的病患比肺叶切除的病患的局部复发率高3倍,而5年存活率为58% VS 70%,于是肺叶切除成为肺癌外科手术最理想的手术方式,是现今肺癌手术的主流。

但是近年来不少人对1995年的临床试验结果提出质疑:一是因为入组的病例中,2cm以上肿瘤占较大比例;二是因为1/3局限性切除组病例施行的是楔形切除术。局限性切除包括肺段切除或肺楔型切除,肺段切除是一种解剖性切除,而另一局限性切除的肺楔性切除则不是解剖性切除。

之后,根据新的肺癌分期将T1肿瘤分为T1a 和T1b两个亚型来区别对待。如今美国及日本正在进行两项三期临床的多中心前瞻性随机性研究(CALGB 140503 、JCOG0802/WJOG4607),比较肺叶切除术和局部切除术(楔形或肺段切除)对直径≤2厘米的周围型肺癌的治疗效果,计划入组1297例患者。目前结果尚未公布,如果结果为阳性,可能会改变目前的肺癌治疗策略。

丁香园:目前尚无数据明确肺段切除术的具体适应症,您在实际工作中是如何把握的?

朱余明教授:上海肺科医院施行的胸腔镜肺段切除术已经超过100例。目前大家关注点包括几个方面。第一个是病灶,什么样的病灶适合段切?大家公认叶切效果的是GGO(毛玻璃样病变),纯的GGO施行肺段切除效果确实不错,复发率也低。但是,对于非GGO的小病灶患者,直接施行肺叶切除可能是不合理的。第二个关键点是段间的平面。肺段之间并没有太明显的解剖分界,虽然段与段之间肯定有平面,但是这个平面肉眼无法分辨,不像肺叶表面包被有脏层胸膜可以作为自然的分界标志,而且肿块与段间平面的距离牵涉到复发的几率,是非常重要的因素,特别是恶性病变情况下,段切对复发率的影响是非常关键的。

我们医院参照适应症大致如下:(1)术前诊断为T1N0M0 的非小细胞肺癌;(2)结节位于肺野外周1/3、肺段中央,直径≤2CM;(3)术中常规冰冻检查,确保肺段及肺叶淋巴结活检无转移;(4)肿块距离切缘>2CM或切缘距离与结节最大直径之比是1:1以上;(5)年龄>75 岁、合并心肺功能受限以及二次肺部手术、不能耐受肺叶切除术的患者。

丁香园:目前有哪些方案可以帮助我们确定段间界限?

朱余明教授:我也希望借助其他学科如病理学等的技术来帮助来确定段间平面,将来我们也许会研究段支气管阻断的方案对分辨段间平面是否有效。虽然对段间平面的研究很多,但是真正能够有依据的或者临床上具备可行性的比较少。并且我认为,分辨段间平面在段切术中的重要性不及切断面和肿块之间的距离。距离足够才能够降低复发率,完全按照段间平面切段也可能会离肿瘤很近,提高复发率。

全胸腔镜肺叶切除支气管袖式成形术的尝试

丁香园:全胸腔镜肺叶切除支气管袖式成形术要求较高的胸外科技术,据您的经验,这种手术的操作难在何处?

朱余明教授:这个手术的难点不在手术方式,而在于吻合角度。因为在全胸腔镜环境下,进器械的角度受到限制,因此手术的吻合困难大大增加。现在进行的袖切手术找到的替代方法是改变持针方式,从而达到操作医生擅长的吻合角度使手术顺利完成。这是一个值得尝试的方式。

一般来说,我们在术前必须严格挑选病例,适应症为肿块为管内型、直径5cm以下、未侵犯血管的中央型肺癌,无明显纵隔肺门淋巴结肿大,胸膜腔无广泛致密粘连。而术中视野暴露清晰、支气管两端血供良好、残端对合平整及吻合口张力低是支气管袖状切除成形术成功的关键。我相信未来在不断改进中会有更多胸腔镜下袖切手术获得成功。

丁香园:上海肺科医院普胸外科新进展论坛已经举办了15年,您已经多次参加,并担任授课讲师及手术演示专家,请您谈谈参与的感受?

朱余明教授:论坛最初是由丁嘉安教授牵头,最初是分享国内外最新的胸外科资讯和丁老师参加国际会议获得的知识。随着医院的发展,规模的扩大,现在不仅仅是分享本院的一些研究成果和进展,也邀请一些国际肺科专家和国内同道们一起分享经验和技术,今年共有超过400名专家和同行参会。2006年报导了迄今最多病例数1100例的VATS 肺叶切除术经验的胸外科权威专家McKenna教授,是美国腔镜手术最多的医生,曾受邀在我院演示过两次手术。2002年,他在我们医院演示了第一例全腔镜(不撑开肋骨,简称c-VATS)手术之后,国内开始抛弃旧有的“肋骨撑开更安全”的观念,逐步认可c-VATS手术的安全性。因此,现在国内的腔镜标准已经演变为c-VATS。通过国内外专家的理论交流和手术演示,能够让国内与会医生更直观的了解国际上技术的发展和进步,会更有启发。

丁香园:谢谢朱教授,欢迎您以后与丁香园网友进行更多互动!

编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员

以下网友留言只代表网友个人观点,不代表网站观点