PET指导下的非小细胞肺癌放疗
正电子发射体层扫描（PET）在非小细胞肺癌（NSCLC）放疗方面有重要的临床价值。
PET可以显著提高NSCLC治疗前的临床分期准确性，有文献报告，744例NSCLC患者接受PET检查后，44%的患者因此发生临床分期的改变，从而使治疗策略和所能达到的治疗目的产生显著改变，这将有助于为患者确定正确的治疗方案。PET提高了NSCLC临床分期的准确性主要表现在，提高了NSCLC纵隔淋巴结转移诊断的准确性和易于发现一些潜在的远处转移病灶。但对于脑转移，氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET尚不能代替增强磁共振成像（MRI）和（或）CT检查。
放疗技术发展之一为，无论是不能耐受或拒绝手术的早期还是局部晚期NSCLC，放疗范围仅局限在应用现有临床检查手段所能发现的肿瘤病灶，而不做淋巴引流区域预防性照射，即放疗靶区为影像学上所显示的原发和转移的淋巴结外加因摆位误差和器官移动所形成误差而设置边界所构成的计划靶体积（PTV）。基于这种布野技术，采取何种手段发现肿瘤病灶就有重要临床意义。
迄今为止，世界范围内共有8项临床研究探讨了应用FDG-PET检查后放疗科医生所勾画出靶区的变化。近400例NSCLC患者应用PET检查后，约35%~100%的患者放疗范围会产生显著改变（包括扩大和缩小）。对于伴有肺不张和（或）阻塞性肺炎患者，PET能显著提高鉴别肿瘤和正常组织的能力，显著降低不同临床医生所勾画出靶区的差异性，从而提高放疗精确性。但PET能否提高伴肺不张NSCLC患者放疗范围的准确性尚待临床进一步研究。
此外，多数学者根据分子生物学进展认为，肿瘤是一不均质体，肿瘤细胞数量和肿瘤细胞的乏氧状态、增殖状态呈不均一分布，因此从理论上推测肿瘤内不同区域对放疗的敏感性和效应不一致。2000年美国的一位学者提出，若有有效方法检测出肿瘤内这些生物学信息的空间分布情况，从而给肿瘤内不同区域以不同剂量的放疗，将显著提高肿瘤放疗的效应，这被称为生物适形放疗。可能影响生物适形放疗设计的因素主要为肿瘤细胞的乏氧状况和增殖状况两方面。令人遗憾的是，迄今为止，临床上未见到真正将PET所采集到生物学信息用于放疗计划设计的剂量给予上。
早期预测肿瘤对治疗的反应性，一方面可能有助于了解病人的预后和转归，另一方面可能有利于提前了解导致病人治疗失败的表型，并针对性地给予辅助性治疗。RTOG9309研究通过对诱导化放疗后加手术治疗患者进一步分层分析显示，诱导治疗后术后病理为完全缓解或显著部分缓解者，诱导治疗加手术治疗的疗效显著优于对诱导治疗无效者。
如何在术前采取无创方法预测肿瘤对治疗的反应性从而为患者制定个体化的综合性治疗方案？过去通常以CT所测定的肿瘤大小变化作为评价肿瘤对化放疗反应的标准，然而依靠CT难以鉴别肿瘤退缩后的疤痕和坏死，也难以鉴别放疗后水肿和肺损伤等放疗反应。
功能性图像PET较CT对肿瘤治疗的反应判断更具有临床价值。Manusa分析了88例NSCLC患者接受同步化放疗或单纯放疗治疗前后FDG-PET的检测结果。治疗后的PET检查在治疗结束后平均70天内完成。根据两次PET检查结果，疗效可评判为完全代谢性缓解、部分代谢性缓解、代谢状态稳定和代谢状态进展。40例（45%）获得完全代谢性缓解，中位生存期为31个月，显著优于非完全代谢性缓解患者（11个月，P<0。001）。除代谢状态进展者外，非完全代谢性缓解患者的局部复发和远处转移的发生率均显著高于完全代谢性缓解者。
为了解PET上所显示的糖代谢状态的改变与肿瘤病理检查所显示的肿瘤控制状况的相关情况，Choi等对一组接受诱导化放疗后加手术的患者进行术前动态定量检测原发灶内FDG残留状况，并与术后组织病理上所显示肿瘤控制状况进行比较。纳入29例符合标准的患者，结果显示，经过化放疗诱导治疗后，原发肿瘤内残留的FDG与显微镜下所显示的肿瘤控制状况呈负相关。
因此，目前国际上正在开展应用PET来监测术前诊断为同侧纵隔淋巴结有转移的NSCLC对诱导化放疗的反应性，从而确定NSCLC患者是否需要手术参与的临床研究。该研究有望解决如何应用无创性手段确定NSCLC个体化治疗策略。
但是必须看到，PET应用于恶性肿瘤放疗尚存在众多问题。因为放疗对图像不仅要求看到有代谢改变等定性信息，还需要了解这些信息的发生部位和程度等定量信息。因此，如何应用PET图像来客观定量显示肿瘤大小；如何将PET图像与用于放疗计划设计的CT图像融合；如何开发特异性高和敏感性高的能反映肿瘤细胞不同生物学特性的示踪剂等将成为PET应用于NSCLC放疗所需要重点解决的问题。
总之，①放射治疗技术的显著进步为提高NSCLC的放疗疗效提供可能；②PET有助于肿瘤几何靶区精确确定；③PET具有提供肿瘤活体生物学信息的潜力，为放疗个体化设计提供可能；④PET放疗临床应用为PET提出了更高的软件和硬件的要求。
编辑: zhangrong
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