吴炅教授：乳腺外科手术中的修复与重建
患者被诊断患乳腺癌之后，接受一侧或双侧乳房的全乳切除术或保留乳房的肿块切除术，都可能不同程度影响乳房的外形，患者对乳腺癌治疗后的形体和生活质量的要求不断提高的情况下，在乳腺癌外科治疗中必须考虑到乳房缺损后的修复和重建问题。有条件的医疗单位应该联合整形外科，而肿瘤外科医生同样有义务去评估患者，以决定最佳的重建手术方式和最妥当的时间，然后充分告知患者，以符合个体化治疗的目标。完整的评估包括患者本身的期望、体型、抗肿瘤治疗、患者的生活习惯如吸烟，以及合并症。只有充分考虑了这些因素，才能给患者提供一个完整的重建手术方案，以达到最理想的美容效果，提高患者的满意度，并尽可能减少并发症。
乳房重建的方法
植入物重建
尽管自体组织乳房重建的应用日益广泛，放置组织扩张器后更换为永久性植入物的分期重建仍然是乳房重建过程中最为常用的一种方式。几乎所有接受乳房重建手术的患者均适合行植入物的重建。唯一的例外是此前有过局部感染，或在初次全乳切除时局部皮瓣不足以覆盖组织扩张器。最适合植入物重建的对象是双乳保留皮肤全乳切除的患者，或者单侧全乳切除者，乳房尺寸为小-中等，仅轻度下垂，并且不需要接受放疗。相比单侧植入物重建，双侧植入物重建可以提高对称性，当然，单侧植入物的非对称感在穿戴胸罩和衣服后被掩盖，但是脱去衣服后就会非常明显了。
这种方式的重建可以在全乳切除的即刻进行，或者延迟进行，总体而言会分至少两步进行。在全乳切除时放置组织扩张器可以保留覆盖的皮肤，避免皮肤的瘢痕收缩，这种情况在延迟重建时不同程度地发生。然而，必须考虑到即刻与延期植入物重建比较下来，乳房皮瓣坏死、血肿和感染的风险会增加。
第一次手术时，将组织扩张器放置在肌肉下方的囊袋中（胸大肌、前锯肌、腹直肌筋膜）和表面覆盖的皮肤，然后予以缝合。有些整形外科医生认为扩张器可以在胸大肌下方或胸大肌和前锯肌下方，部分由肌肉覆盖，下面的部分可直接放置在皮下。近来，也有利用新的材料如无细胞真皮用于覆盖扩张器。第二次手术可以使术者有机会修正有些微小的不对称，改进重建乳房的质感和外观。组织扩张器的术后扩张一般在门诊进行，每次注入60-150ml，或者以患者能够耐受为准，直至扩张到所需要的容量。此步骤结束后，在更换为永久性假体之前，大多数外科医生允许扩张器在体内保留6周至6个月。更换假体时，也可同时实施对侧乳房的改型，以达到两侧的对称。
组织扩张及更换假体以及辅助放疗的时间通常是难以预估的。扩张过程最好在辅助化疗期间完成，在化疗结束、放疗开始之前，可将扩张器更换为假体。这样可以避免在经过放疗的乳房皮肤上进行手术，从而减少发生伤口愈合的问题和感染的风险。然而，有些情况下在放疗开始之际，扩张尚未完成，这就需要在放疗结束之后将扩张器更换为假体；此时，应考虑使用背阔肌肌皮瓣提供健康、血供良好的覆盖，并尽量替代为放疗过的皮肤。
永久性植入物可以充填生理盐水或硅胶。上世纪九十年代前半段，关于硅胶假体曾有一些负面认识，认为可能与结缔组织疾病、聚亚胺酯外壳接触诱发乳腺癌有关。美国食品药品管理局（FDA）此后暂停了硅胶假体的使用，其后允许用于重建手术。应用硅胶假体重建乳房的患者进入FDA批准的研究项目。此后，几项大样本研究并未证明硅胶假体与乳腺癌、自身免疫疾病发生有关。因此，FDA最近取消了对硅胶假体用于美容手术和整复手术的限制。
自体组织重建
背阔肌肌皮瓣
自20世纪70年代起，国外以背阔肌（LD）肌皮瓣为主的乳房重建方法逐渐减少，并被植入物重建和TRAM重建所替代。然而，它仍然是整复重建外科医生的一项重要工具。当今的乳房重建手术中，LD肌皮瓣经常用于其它方法重建失败后的补救手段，或不适合TRAM重建手术的患者。我国年轻乳腺癌患者较多，曾经接受过剖宫产手术的患者较多，对于有些患者体型瘦小的、下腹部脂肪较薄的病人，或接受过腹部手术，导致腹壁下血管或者腹壁穿支血管离断者（例如腹部整形手术）。LD皮瓣主要用于单侧乳房重建。在乳房较小的患者中，LD肌皮瓣可用于即刻重建乳房，而不需要植入物。大多数情况下，在即刻重建乳房时为了达到两侧对称，需要植入物增加容量。植入物表面覆盖背阔肌可以重建的乳房呈现适度的下垂，外观更为自然。
由于胸背动脉提供很好的血供，皮瓣的失败很少发生。背部血清肿是最常见的并发症，因此，应用LD皮瓣背部必须放置引流，有时这些引流需要放置数周时间，直至引流量少到可以被拔除。LD皮瓣有几种改良的模式，最常用的是扩大背阔肌皮瓣，包含了胸背筋膜以下的肩胛、肩胛旁和椎体旁脂肪组织，以增加组织量。通常，不需要植入物就可以依靠全部的自体组织进行重建，研究证明对小至中等大小的乳房重建而言，该皮瓣实施的自体组织重建是可靠的。
在部分乳房缺损，不需要皮肤覆盖的情况下，可以选择背阔肌皮瓣，背阔肌局部皮瓣可以修复保乳手术中乳房容量的缺失，比较适合于肿瘤与乳房体积的比例较高的患者，接受保乳手术时乳房缺损的即刻修复。胸背动脉穿支皮瓣（TDAP）也可用于修复部分乳房缺损，该皮瓣由胸背动脉的穿支供应，术前可通过手持式多普勒定位，可以保持背阔肌的神经支配和完整性。该皮瓣只包含皮肤和皮下组织，背阔肌基本不受影响；该皮瓣的可靠性必须依赖较大的、有搏动的穿支血管；如果穿支血管的直径太细，则必须带一部分的背阔肌保护穿支，大多数的肌肉仍有神经支配并维持功能。
腹部供区的乳房重建
最常用的自体组织皮瓣供区来自腹壁，1982年，Hartrampf等首先报道了带蒂TRAM皮瓣，该皮瓣作为腹部组织的唯一皮瓣应用了多年，直至显微外科和游离皮瓣技术用于乳房重建。带蒂TRAM在大多数病例中效果较好，但是随着对腹壁解剖的深入了解和手术经验的不断累积，还是发现了带蒂TRAM皮瓣的一些不足。带蒂TRAM重建术后的患者，出现临床有明显症状的脂肪坏死占27%，在吸烟、肥胖、乳房体积很大的病例中，发生术后脂肪坏死、部分皮瓣坏死和供区并发症的比例更高。腹壁的虚弱和功能丧失也是另外一个供区主要的并发症，特别是在双侧乳房重建，需要分离、获取全部腹直肌的患者。
带蒂TRAM的血供来自腹壁上血管，当血管沿肌肉下行过程中，发出分支并与腹壁下血管的分支交汇；与腹壁上血管相反，腹壁下血管直接与穿支连接，这些穿支通常在穿越筋膜时分成内侧和外侧平行的两排。因为腹壁下血管较腹壁上血管更为直接地连接穿支，直径也更大，对腹壁组织的血供也更为可靠。在有整形外科配合的医疗单位，可考虑采用游离皮瓣进行乳房重建，包括游离TRAM、腹壁下深血管穿支皮瓣（DIEP）和腹壁下浅动脉（SIEA）皮瓣；游离TRAM、保留肌肉的游离TRAM和DIEP皮瓣之间，腹壁功能是否得到改善，目前尚缺乏前瞻性比较腹壁功能的研究。
不论皮瓣的类型，TRAM皮瓣的术后恢复时间需要6-8周，这一期间，患者不应从事负重运动，比如操作吸尘器，不应试图举起超过10磅重的物体，不影响腹壁愈合，减少腹壁膨出的风险。在即刻乳房重建中，不论单侧还是双侧，保留皮肤的全乳切除术和TRAM皮瓣都能够让患者获得很好的结果。虽然此后可能需要一些小手术进行乳房改型，自体重建的效果是永久的，可以获得自然的乳房轮廓和形状。如果患者必须接受术后放疗，可以在放疗结束6个月后进行延期重建。
乳头乳晕重建
乳房重建的最后一步是乳头乳晕复合物（NAC）的重塑。大多数情况下，建议患者等待重建乳房愈合、水肿消退后，选择单独的时机再进行这一手术。乳房重建手术后的乳头再造可以增加患者的满意度，并对提高自我形体感觉。
乳头重建的关键点是确定乳头位置。患者必须处于站立位，对单侧乳房重建而言，乳头位置应与对侧乳头一致。在双侧重建时，乳头应位于重建乳房隆起的最高点。乳头重建最常用的方法是应用多种局部皮瓣。不同技术所重建的乳头在形状和大小上略有不同，应该按需而定。乳头重建最大的不足是缺乏长期的突起。这种突起的丧失是乳头重建患者最不满意的地方。重建乳头乳晕纹身着色一般在乳头重建以后6周，伤口愈合的情况下进行。
放疗对重建乳房的影响
保乳手术患者或T3病变或淋巴结转移数大于等于4枚的患者中，放疗对于改善局部控制和提高生存的作用是明确的。但是，放射治疗对于重建乳房明显的影响。
正常组织受到照射后会产生早期和后期改变，放射暴露导致的早期皮肤改变包括红斑、脱皮和瘙痒。发生后期反应的机制包括自由基的间接损伤，直接损伤DNA，以及炎症反应（72-74）。发生改变的原因还有小血管损伤导致的细胞丢失和纤维化。这些后期改变包括胶原合成障碍、新生血管形成和伤口愈合欠佳（75）。
总体而言，放射治疗对乳房重建产生负面影响。但是，并发症的发生率和对美容效果的影响与重建与放疗间隔时间、重建方法有关。
运用组织扩张器/植入物行即刻乳房重建，且需要术后放疗的，放疗可在重建过程的不同阶段进行。放疗可能在更换为永久性假体之前开始，在放疗过的乳房进行手术，手术切口的并发症可能提高。更为常用的方法是在化疗期间快速扩张，在放疗开始前更换为永久假体。在需要放疗的情况下，自体组织重建较植入物重建可明显改善美容效果，减少并发症。前提是自体组织的血供良好，无明显的脂肪坏死、硬化，否则放疗仍然可以导致局部皮瓣坏死、渗出。
在已经知道需要放疗或术后放疗可能性很大的患者，如何选择即刻重建还是延期重建一直被争论不休。即刻乳房重建理论上的优点包括乳房皮瓣的柔韧性好，不需要过多额外的皮肤。即刻重建后接受放疗仍然可以得到很好的美容效果。但是，放疗对自体组织重建的不良影响包括纤维化、形状改变和体积缩小。形状和体积的改变有时非常明显，还需要另行组织转移修复畸形。预测哪个病人可能发生放疗后重建乳房并发症是很困难的，因此，告知患者可能出现的情况非常重要。当充分告知的情况下，一些患者仍愿意在放疗前进行自体乳房重建，她们不愿面对没有乳房的手术切口。
对侧乳房的处理
乳房重建经常需要考虑到对侧乳房外形和大小的改动，以达到对称的目的。最常用的方法包括缩乳成型、乳房提升和隆乳术。这些方法的选择很大程度上取决于患者本身乳房的大小、重建的类型和放疗史。在对侧乳房进行任何手术之前，医生必须确认这一乳房近期的钼靶摄片是正常的。另外，一定要就可能发生的乳头乳晕感觉缺失、脂肪坏死、创面延迟愈合、血清肿、血肿以及疤痕向患者作充分的沟通。
在乳房较小的患者进行全乳切除和植入物重建后，对侧乳房可能需要隆乳手术。在一侧乳房接受全乳切除和植入物重建后，可以让患者注意到重建乳房和健侧乳房在大小和形状上的差别，在这些患者中，对侧乳房的隆乳术可以使两侧乳房达到对称。隆乳术可以选择乳晕旁、乳房下皱褶或腋窝切口。植入物应由部分胸大肌覆盖，尽量不让患者触及植入物，因为这些患者乳腺组织较少，无法遮盖植入物。另外，植入物放置于胸肌下方有助于今后的钼靶检查，因为这部分患者新的原发乳腺癌的风险较高。放置植入物后可以提升乳房，也是一种需要。
在某些情况下需要进行对侧乳房的提升手术。一些患者原先的乳房明显下垂，在全乳切除和重建手术之前就应当知晓她们需要纠正乳房下垂。提前让患者知晓这一问题，有助于重建乳房时的摆位和塑型。然后就可以将对侧乳房提升，从而做到与重建乳房相称。在植入物重建乳房时尤其需要这种方法。有些患者中，植入物重建乳房不可能做到下垂的外形，所以必须让患者知道对侧乳房提升对于双侧对称性是非常重要的。在仅需要轻度提升的患者，一般选择沿乳晕的新月状切口；但是，大多数患者需要设计垂直或倒T形切口以达到足够的提升。
缩乳成型是解决对称性的第三种方法。在乳房较大、下垂的患者，并且行全乳切除、即刻重建或肿块切除、保乳手术的患者中可以进行。在后一种情况下，缩乳需要在双侧乳房同时进行，以利于双乳对称。这就要求和肿瘤外科医生紧密合作，在设计肿瘤切除切口时考虑到缩乳术的切口。另一种需要对侧乳房缩乳成型的情况是，保乳治疗过程中，放疗导致的并发症如乳房缩小、局部纤维化，此时，对侧乳房缩乳有助于恢复对称性，无需在已放疗的一侧再行手术。
即刻与延期乳房重建
即刻与延期乳房重建的决策很大程度上取决于患者是否需要接受术后放疗。在明确患者需要进行术后放疗的情况下，重建应延期至放疗后进行，可应用自体组织重建。当患者病理诊断为导管原位癌（DCIS），或早期乳腺癌（I期和部分II期），术后放疗的可能性小，可以行即刻乳房重建，但是也有可能进行放疗。然而，当患者没有大的肿瘤，没有胸壁侵犯，或者没有临床阳性的腋窝淋巴结，术前往往难以预测是否放疗。
即刻重建的优点是保留了自然柔顺的乳房皮瓣，而在延期重建时，因为疤痕的存在，这种优势无从谈起。在没有术后放疗的情况下，即刻重建的美容效果远优于延期重建。然而，最终的病理诊断确定患者需要行术后放疗，任何技术的即刻重建就会面临这一问题。植入物重建时，放疗后的植入物感染、突出和包囊挛缩发生率均会增加。同样，放疗对于自体组织重建的美观效果也会有影响，与未放疗相比，会发生体积缩小、挛缩和脂肪坏死。
在没有发生乳房皮瓣坏死的情况下，即刻与延期重建的美容差异主要取决于乳房皮瓣的质量。因此，已接受放疗的患者进行延期重建时，需要更多的供区皮肤和更大的皮岛。通常，延期重建时将全乳切除疤痕下方的皮肤切除，由供区皮瓣的皮肤替代。这样才能使重建的乳房有下垂感，也更为自然。
部分乳房切除后的缺损
临床研究已经证明，I期和II期乳腺癌保乳治疗后的20年生存率和全乳切除没有差别，倾向于选择保乳治疗的患者会不断增加。部分乳房切除后的缺损（肿瘤广泛切除、区段切除、象限切除）在很多情况下比全乳切除术后的缺损更难修复。虽然保乳术后乳房缺损一期缝合后的早期可以有较好的美观，但是放疗后会发生显著的改变。包括乳头-乳晕的回缩、移位，乳腺实质挛缩，乳房轮廓畸形，包括局部切除部位的凹陷，主要原因是在保乳术后早期被渗出充填，当水肿和渗液吸收以及放疗后的组织纤维化、疤痕收缩和体积改变。保乳手术中的重建目的就是避免这些乳房美观方面的问题。
因为存在各种相关因素，了解和识别这些缺陷的原因是重要的。例如，凹陷代表容积减小，需要对该区域进行充填；NAC的回缩是因为疤痕和皮肤纤维化，需要切除疤痕，而非移植皮肤和软组织。另外，乳房总体形状没有改变，体积呈均匀性的缩小，可以进行对侧乳房的缩乳成型。
最理想的预防这些畸形的方法是采取肿瘤整形外科技术，顾名思义就是将肿瘤切除和缺损的即刻修复相结合。在此，需要考虑几方面的因素，包括原先的乳房大小、肿瘤大小和肿瘤位置。另外，要明确患者是否愿意接受对侧乳房出现手术疤痕。总体而言，如果肿瘤和乳房体积的比值太大，保乳手术不可能给患者带来术后乳房的美观。可供的选择之一是新辅助化疗或内分泌治疗，期望缩小肿瘤，以利于实施美容效果更好的肿瘤切除或全乳切除。另外，乳房足够大而肿瘤较小的时候，只需要即刻缝合腺体实质和皮肤。上述两者之间，有可能出现很多乳房缺损及畸形，需要整复外科医生的关注。
当患者乳房较大而且下垂时，部分乳房切除联合双侧乳房的缩乳成型，可以很好地控制肿瘤，提供美观，而且并发症少。皮肤切口方式和蒂的选择要依据肿瘤的位置而定。乳房较小的患者不适合这种修复重建方式。这些患者可考虑其它方法，包括局部组织移位，带蒂背阔肌肌皮瓣，胸背动脉穿支皮瓣，胸外侧瓣或横型胸腹瓣。瓣的选择还是要依据肿瘤和缺损的位置。外侧缺损可以用组织移位、胸外侧瓣、胸背动脉穿支皮瓣或LD肌皮瓣。内侧缺损可能需要局部组织移位或胸腹瓣。局部组织的移位相比其它皮瓣而言应该优先考虑。
当标本的切缘受肿瘤累及是乳房局部缺损即刻修复手术中需要特别关注的问题。如果在保乳手术中对切缘有疑问，重建就应该延迟，等到最终的病理诊断后再行决定。即刻重建后如果发现切缘阳性，应该行全乳切除术。
虽然保乳手术即刻进行乳房缺损修复是最理想的，整形外科医生有时会面临放疗后缺损修复的挑战。在延迟重建时对区段缺损的纠正更为困难。这种情况下，如果放疗一侧乳房外形正常，只是存在体积缩小的问题，在对侧乳房进行缩乳成型是最佳选择。在轮廓畸形、皮肤或乳头回缩的患者，最好应用自体组织充填，而且应该选择放疗野外的组织，包括背阔肌肌皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、带蒂TRAM、SIEA皮瓣、游离TRAM或DIEP皮瓣。这种决策应参考多种因素，并分析缺损的成因和患者的意愿。
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编辑: muoquan 作者:吴炅
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