张斌教授：术前全身治疗对乳腺癌个体化治疗的意义
一、对乳腺癌认识与治疗策略演变的历史回顾
一个世纪前，在Halsted的‘乳腺癌初位于乳房内，其后的转移是按解剖部位顺次发展’理论的指导下，认为乳腺癌为一局部性疾病，在早期阶段，只要把病变的乳腺连同区域淋巴结全部清除就可获得治愈，于是Halsted根治术被视为乳腺癌的经典疗法长达半个多世纪。Adair等曾总结1940～1943年在纽约纪念医院接受Halsted 根治术的1458例乳腺癌患者，30年无瘤生存率仅13%，57%死于乳腺癌的复发、转移。这份有代表性的资料反映了手术治疗效果的局限性。此后大量的文献资料证实,乳腺癌治疗的失败主要因未能控制肿瘤的全身播散，而非局部治疗的不彻底。20世纪70年代，随生物学研究的进展，产生了以Fisher为代表的提出了‘乳腺癌为一全身性疾病’的新概念，认为“乳腺癌从发生起便是全身性的。早期乳腺癌手术切除范围的大小，对病人预后影响不大”。于是，治疗上更多地从乳腺癌的生物学角度考虑，增强了整体观念，兼顾了对肿瘤的根治性和提高病人的生存质量。认识上的飞跃，治疗的策略随之转变。治疗的重点由只放在局部而转向同时注重了全身治疗，并将各种疗法有机的联合应用,构成了当今乳腺癌综合治疗。全身治疗由术后辅助治疗转向更积极的术前全身治疗。早期乳腺癌，采用保乳手术, 前哨淋巴结活检替代腋淋巴结清扫的微创手术逐渐推广应用。生物学靶向治疗使乳腺癌治疗更有针对性。
二、未来乳腺癌治疗发展方向
当代，肿瘤治疗原则是根除肿瘤与改善病人的生存质量并重。乳腺癌是生物学特性差异较大的异质性肿瘤，分子分类能够反映肿瘤生物学特性，如肿瘤的侵袭程度，复发、转移风险，以及对各种治疗的反应 。欲实现上述治疗原则，须按肿瘤的生物学特性实施个体化治疗。乳腺癌分子生物学研究的进展，产生了肿瘤以某（些）基因表达而表现出生物学特性各异的乳腺癌分子分类，如Luminal A, Luminal B, HER-2过表达和Basal-like型等。由于不同类型乳腺癌对各种全身疗法的敏感性和反应存在显著差异，用分子分类指导治疗选择，使治疗的针对性更强、疗效更好，强劲地推动了个体化治疗的进展。21基因与70基因研究的初步结果显示，其对乳腺癌复发风险预测及治疗选择具有可靠价值。随分子生物学研究深入，未来治疗选择（包括全身治疗与局部治疗）必然以乳腺癌基因、蛋白水平的生物学特性为指导，实现个体化治疗。
三、乳腺癌诊治模式现状及存在的问题
目前，国内对可手术乳腺癌诊治模式，多仍停留在传统的治疗程序，即手术切除肿瘤，依术中冰冻切片的诊断选择术式，术后再依病理报告结果制定辅助治疗计划。冰冻病理仅能提供病变良、恶性质诊断，难提供癌的组织学分类、分级和生物学特性。且冰冻与石蜡切片诊断有一定的不一致性。以此施治，极易出现过度治疗，治疗不足，乃至治疗不当。如仅以术中冰冻病理提供乳腺癌诊断的：对本是原位癌，进行了腋淋巴结清扫，易增加上肢功能障碍和淋巴水肿并发症；不适合保乳的（如组织学分级高，或浸润性小叶癌等，保乳手术复发风险高）施行了保乳手术等。个体化治疗，需在全面了解乳腺癌生物学特性前提下施治。在术后病理报告后，方知初始治疗不当，似有相见恨晚之感。上述诊治模式，难以达到真正的个体化治疗。
四、术前全身治疗在实现个体化治疗的意义
乳腺癌术前全身治疗适应症，主要用于局部晚期，或肿瘤较大期望保乳治疗的乳腺癌，但术前全身治疗，要求在超声引导下空芯针穿刺，获得乳腺癌组织学类型、组织分级，ER、PR及HER-2结果后，按乳腺癌分子分类，选择新辅助全身治疗。同时，新辅助全身治疗可作为一体内药敏试验，这些对实施乳腺癌个体化治疗均具有重要意义。由此引发的一个思考，即：治疗前，首先获得乳腺癌病理、生物学特性信息，进行分子分类，制定治疗方案，包括术前全身治疗（化疗、内分泌治疗、生物学靶向治疗）及手术术式选择，不失为当今实施乳腺癌个体化治疗可行、有效的诊、治模式。
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编辑: muoquan 作者:张斌
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