姜军教授：腔镜技术在乳腺疾病治疗中的地位及评价
乳腺腔镜手术是近年来乳腺外科技术的重要发展之一。首先是因为临床上对乳腺癌治疗理念的变化直接导致了治疗方法发生重大变化，浸润性乳腺癌是一种全身性疾病，外科作为乳腺癌综合治疗的一部分，在保证切除的彻底性的同时，其手术逐渐趋向保留功能和形态方向发展。乳腺癌的保留乳房的手术、前哨淋巴结活检技术和一期成型术等都是体现这一理念变化的结果。另外，随着社会进步和人们生活水平的提高对乳腺美观的要求逐渐提高。提高病人术后生活质量是乳腺外科的重要治疗目标之一。现代乳腺外科治疗理念的转变、技术的进步和手术方式的发展变化都是围绕改善病人的生存质量。但传统乳腺手术仍有一些固有缺陷，如必须在乳房表面切口，难以避免巨大瘢痕、乳房缺失和上肢水肿、功能障碍等并发症。影响形体美观、给患者造成巨大生理缺陷和心理伤害。这些问题常难以用常规外科治疗方法解决。
现代外科提倡在治疗疾病的同时尽可能考虑到病人的精神和心理健康和康复，能否进一步改善乳腺疾病手术治疗的效果，在治疗疾病的同时，尽量减少生理和心理创伤、维持和恢复女性乳房的美观形态仍然是乳腺外科的难题。追求微创伤手术和努力达到切除的彻底性和治疗效果始终是外科的一对矛盾的对立统一，在乳腺外科，手术治愈疾病和尽可能保留病人的美容效果的要求更为突出。同时，部分重要外科临床难题，如乳腺癌内乳淋巴结转移的新治疗方法等尚难以用常规手术方法解决，迫切需要发展新的外科治疗技术加以解决。微创外科的发展为改善乳腺外科治疗效果提供了理论和技术支持。腔镜手术技术是最具代表性的微创外科技术。因此，近年来外科医生探索在乳腺外科治疗原则的基础上，借助腔镜技术的微创和能够用远离病灶的小切口完成复杂手术操作的优势创新手术理念、开展新的外科术式。乳腺腔镜技术的发展使进一步提高手术效能、部分解决现有外科手术固有缺陷成为可能，是乳腺外科手术技术的重要进展。
一、乳腺腔镜手术已经形成了较完整的和技术体系。
乳腺腔镜手术是从腹腔镜技术发展而来，在无自然腔隙的乳腺开展各种腔镜手术既有借助腹腔镜手术的成熟技术，又有乳腺手术自身的特殊性，整合了传统手术、腔镜手术和整形手术技术的优点，形成了较成熟的乳腺腔镜手术特有的技术体系。在腔镜技术方面，1995年国外学者报道了乳腺腔镜在尸体和动物实验手术情况，提出腔镜手术在乳腺外科的操作可行性。在这方面国内学者进行了深入的研究，通过小型猪实验建立了乳腺腔镜手术的动物模型，明确了无腔隙器官腔镜手术技术要点，腔镜下乳腺各层次及其周围器官、组织的解剖特点，开放和闭合式操作空间建立方法，乳腺腔镜手术时暴露、分离、止血、缝合技巧和腔镜下各重要结构手术要点和并发症防治。从而初步建立了各种乳腺腔镜手术技术操作程序。
在乳腺腔镜手术的安全方面，开展了乳腺腔镜手术技术安全性评价研究，通过对腔镜下病人生理状态安全性研究，明确维持腔镜手术生命征稳定的措施；CO2充气对机体的影响、避免高碳酸血症和压力维持方法等。通过对手术技术安全性研究，明确了腔镜下和应用超声刀、带电器械解剖等在重要结构的安全参数、效果、方法手术技巧和安全性。明确了乳腺腔镜手术的安全性和适应症，为临床开展乳腺腔镜手术的技术安全提供了保障。在乳腺癌治疗的安全性方面，通过对乳腺癌腔镜手术，特别是对临床争议较大的吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术的安全性研究和随访乳腺腔镜手术的近期效果。明确了腔镜乳腺手术腋窝淋巴结清扫术不增加局部和全身转移的危险。为乳腺癌腔镜手术的广泛开展提供了实验和临床研究支持。
二、乳腺腔镜手术提高了乳腺外科的临床治疗水平
通过建立和优化系列乳腺腔镜手术新技术和新方法，为完善系列乳腺腔镜手术提供了有力的技术支撑。对乳腺癌前病变等需要行乳腺切除术的病人，建立了经腋窝入路全腔镜乳房切除一期成型术，解决了腔镜下乳腺腺体表面分离、乳头乳晕保护，血管、神经显露等核心技术难题，在彻底切除病变乳腺的同时恢复了女性美观形态。应用腔镜术中联合超声精确定位技术局部扩大切除治疗早期乳腺癌。通过系统改进完全腔镜下保留乳房的乳腺癌扩大切除术手术技术，解决了腔镜下肿瘤切缘确定等一系列关键难题，完全达到常规方法保留乳房手术要求，且乳房表面无切口瘢痕，随访证实其疗效和美容效果明显优于常规手术方法。用创新理念和技术指导临床实践，开展腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术，解决了小切口无法完成乳腺癌复杂手术操作的技术难题，使我们看到了病人彻底摆脱巨大丑陋切口的临床前景。并为一期假体植入乳房成型创造了最佳条件。这些创新技术的开展明显改善了乳腺疾病临床治疗效果。乳腺腔镜手术由于能通过远离病灶的微小、隐蔽切口完成大范围复杂手术操作，出血少、对机体干扰小，可完全达到常规手术的治疗效果，且明显减少常规手术的并发症，具有突出的微创和美容效果。在乳腺疾病病人术后的精神和心理康复方面，具有常规手术难以达到的突出效果，使病人的收益度明显提高。已有的近期临床观察表明，无严重手术并发症，术后复发率和远处转移率与常规手术相当或低于常规手术。腔镜手术的微创和美容效果明显优于常规手术。远期疗效尚有待进一步随访观察。
三、乳腺腔镜手术解决和改善了乳腺外科的部分难题
在我国，乳腺癌改良根治术仍然是治疗进展期乳腺癌的主要手术方式。传统根治术只能先切除乳房再清扫淋巴结，已被证实术中可能增加血行转移。腔镜手术改变了乳腺癌手术的程序先清扫腋窝淋巴结，从而阻断了术中癌细胞经血液和淋巴扩散的途径。清扫更简化、方便、彻底，并能更有效保护神经、血管、淋巴管，手术效果明显提高。内乳淋巴结是乳腺癌转移的第一站。乳腺癌扩大根治术被弃用后内乳区转移外科治疗成为盲区。采用双腔气管插管麻醉和经肋间入路腔镜乳腺癌内乳淋巴结清扫术，解决了不切除肋软骨清扫内乳淋巴结的临床难题。且因为经胸腔内手术视野宽阔，探查彻底，手术清扫更加彻底、更加安全。是外科治疗乳腺癌内乳淋巴结转移的新发展。聚丙烯酰胺水凝胶类注射式隆乳术后出现并发症时，隆乳剂常扩散至整个乳房内形成分隔包裹，甚至超出乳房范围。常规手术难以在不破坏乳房整体形态的前提下通过一个或几个切口将隆乳剂完全取出，是目前用常规治疗方法尚无法解决的临床难题。我们创用腔镜手术治疗注射式隆乳术后并发症，经部分吸脂建立操作空间后腔镜能进入乳房各间隙、可以在尽量保持乳房美观的前提下最大限度地取出隆乳剂。解决了注射式隆乳术后出现并发症难以手术治疗的临床难题。
乳腺腔镜手术的开展对乳腺外科产生了积极的影响，开拓了乳腺疾病外科治疗的新领域，创新了手术理念，创新了手术方法，改变了手术程序，提高了手术效能，显著提高了乳腺疾病手术效果和病人术后生活质量。是应用外科新理论和技术解决现有临床问题，在治疗疾病同时探索病人生理和心理康复方法的成功实践。在该项手术技术趋于成熟时，为使乳腺腔镜手术得到进一步推广应用，中华医学会外科学分会内分泌外科学组全体委员并组织国内相关专家，于2007年在充分参考国内外文献的基础上，进一步就开展乳腺腔镜相关手术适应症、手术并发症防治和手术操作技术规范进行深入研究，经多次讨论修改形成具有我国特色和国际影响的“治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南（2008年版）”。该指南于2008年在中华医学会第四届全国内分泌外科学术会议专题讨论通过，在中国使用外科杂志等正式刊出。对我国乳腺腔镜手术的进一步发展起到了重要的推动作用。
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编辑: muoquan 作者:姜军
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