心脏起搏的回忆和思考
五十余年来，在起搏器的研发和应用中，我们虽然没有太多的辉煌成就，但回忆过去所走过的历程，却有着无限的感慨和思考。
一、起步艰辛
70年代初期，在前辈学术带头人傅世英教授带领下，我们和工厂师傅合作，成功试制了体外心脏起搏器，并应用于先心病术后发生Ⅲ度房室传导阻滞患者，经心外膜电极起搏心室获得了成功。随之植入埋入式起搏器，顺利开展了经心内膜心脏起搏。当时，放射线科条件很差，只能应用30毫安的X线诊断仪来判断导管的方向和定位。我作为当时黑龙江省心血管学会学术带头人之一，也在只有30毫安X线诊断仪的条件下，协助全省七家大型医院开展了心脏起搏工作。
早期植入式心脏起搏器，大部分都经右胸头静脉通路，电极导线为柱状，很容易脱位，后发展成伞形，明显减少了导线早期脱位的并发症。由于早期主要应用上海、天津等地的起搏器，起搏器体积较大和寿命短（只有两年），常因皮囊破漏、局部感染和电池耗竭而频繁更换起搏器，当时人们调侃说“安一个起搏器又套上了一个枷锁”。尽管不断接待来访和处理并发症，增加了不少负担，我们坚信这只是电子仪器应用于心脏病治疗的开端，必将有巨大的发展和光辉的前景。故从事起搏的医生忍受着不少麻烦而不觉得烦恼，虽然有艰辛而乐此而为之，这些烦恼和艰辛，当代从事起搏器的年轻医生是体验不到的。
二、道路崎岖
早年我们曾用过少数进口Edward单腔起搏器，随之应用我国自制的, 体积大、寿命短，皮囊磨破、导管裸露、局部感染时有发生；但这是在发展起步时是可以理解的。我省一所医院安置首例起搏器一个月后就不起搏了，在30毫安 X线机的观察下，发现电极导线指向左上方，估计是误入冠状窦了，需要更换起搏部位。在缺乏导线插入冠状窦拔出是否会损伤局部的知识和经验的前提下，我们还是大胆尝试，拔出误入冠状窦的电极导线，重新植入右心室心尖部。还有不少病例因为右侧起搏器埋藏处局部感染，反复处理仍然不理想，又在左侧安置另一根导管和起搏器，电极导线故障多者又须植入第三或第四根。这么多心腔内残余导线怎么办? 当时没有取出多余或失效的导管的技术，只好请教胸外科专家协助， 在右心房外侧将三根导管拽住，用大止血钳在右心房外牢牢钳住这三根导管，然后切开心房，出血不多，判定其中的二根废弃导管后剪断，分别从体外（感染的一端）拔出上一部分，又在切断的另一端拔出另一半导管，由于靠近心室，拉出导管不太损伤腱索，这个方法很管用，但需开胸，损伤较大是其缺点。但在当时确是一个能避免因多个导管影响三尖瓣功能的好方法。
早年食道调搏诊断病态窦房结方法风行全国，加以心内电生理检查方法的普及，当时还有我院首创的窦房电图描记，加之窦房结不应期测定等技术的临床应用，使心脏起搏器主要着眼点在治疗窦房结综合症，大约占心脏起搏器的80%以上。在实际践过程中我们逐渐认识到，无症状的窦房结功能障碍后果并不一定很严重，如果只是行心室起搏而使原有的房室同步功能被破坏，心排血量反而下降，病人在安置起搏器后的不适感，虽然可逐渐适应，但心功能不全带来的后果也逐渐被临床所认识。我院曾经测定过VVI起搏器的心排血量，明显低于正常人，这种非生理性起搏并未给患者带来益处。之后我们又开展右房上部的螺旋型导管的植入，以不同的感知和起搏组合完成更加生理的双腔起搏，但直至今日，包括DDD起搏，仍然不是真正的生理起搏。对病窦病人过度热情的安置起搏器，最终不一定对病人的预后带来益处。此后也逐渐严格了病窦病人安置起搏器的适应症。实际上从长期的临床工作上认识到，一些没有明显临床症状的称之为病窦病人，在药物治疗定期随访中，其预后远胜于过度起搏器干预，是应该值得深思的。
但心脏起搏器毕竟是一种有效地维持心脏功能的好方法，尤其是临时起搏，对一些急症的特殊病例，可起到起死回生的立时效果。如急性重症心肌炎发生三度房室传导阻滞、心脏骤停，以及各种操作需要在心房或心室施行保护性临时起搏等，正确的快速在床旁施行心脏临时起搏，的确可显著改善临床后果。心血管内科医生、急症室医生，掌握好经静脉临时起搏技术，是特别重要的基本功。
此外，我们发现过右心植入电极导线的病人反复咯血，最后形成肺气肿，肺动脉高压，后因肺心病而过世。在阅读文献中，有学者研究右心导管硅橡胶上有36%可附着微血栓，右心导管植入后可能会发生多次肺栓塞，最后导致右心衰竭。
以上，以往对窦房结功能不全的过度治疗，右心导管植入可能发生的肺栓塞并发症、以及非生理性心脏起搏器的不良后果，都是我们引以为教训的一些认识和思考。
三、前景广阔
在我国心脏起搏学会和诸位专家的推动指导下，心脏起搏事业正朝着拓宽适应症，溶入高新技术的方向发展，ICD、CRT和CRT-D等已广泛应用于临床。作为一位起搏工作的过来人，由衷地希望和支持当今一代朝气蓬勃的中青年专家，积极探索新技术及取得的辉煌成就，也愿意对这些新技术的临床应用提供一些意见供参考。
关于ICD适用于室速、室颤和猝死的预防功效卓著，但鉴于一些过放电病人的恐惧感，以及较慢频率室速不能正确监测室速等缺点，并未良好解决。可达龙可以降低室速的发生频率，可以有效消除室颤室速发生。文献证明约85%以上的室颤之前均有单个室早所诱发，消融室早可能减低心室颤动的发作频率，国内也已有报导，相信一部分病人甚至可以不必应用ICD。所以，在室性心律失常频发时，将消融技术和ICD结合或选择应用，似应该大力推广。
关于三腔起搏（CRT)可以有效改善晚期心衰，但实践中发现心外膜起搏易致室性心律失常及增加病死率，有人提出左心电极导线应植入左心腔以减少心外膜起搏的缺点，但存在植入技术困难和抗凝的缺点，限制了临床应用。右心电极导线应放置右心尖或是间隔部还存在争议，正在探索之中。
总之，心脏起搏工作的艰辛会激励我们不断努力和执着前行。点滴肤浅体会和思考，让我们在起搏工作中有更充分准备，有技术力量具备的基础上，应积极开发和推广新技术，让病人得到最大的利益。
（哈尔滨医科大学 黄永麟）
