中华医学会第十六届骨科学术会议暨第九届COA国际学术大会

全髋置换最新进展

作者:bol19    2014-10-22
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前言

在过去的一年中,涌现了众多关于全髋置换的相关文献。Timothy等对2013年5月-2014年5月期间发表的重要文献及会议摘要进行了总结分析。

流行病学

Kurtz等报道称全髋置换日趋增加的需求并未因经济下滑而有所减缓。研究人员预测到2020年,每年至少进行500,000例初次全髋置换术和65,000例翻修术。

临床效果

初次全髋置换后非计划再次入院率在5%-7.8%之间,翻修术后的非计划再次入院率为10%,而对于伴有假体周围感染的患者来说则高达18%。有报道称手术部位感染和心血管事件为非计划入院最常见的原因,分别占的23.2%和16.8%。初次入院时伴有高风险并存病、年龄较大、男性、处于亚急性期等因素,则再次入院率升高。

Browne报道称10%的全髋置换患者在术前有临床抑郁症状,而抑郁与术后早期并发症相关。肥胖与髋臼杯位置欠佳及感染增加相关。Huang等发现营养失调患者(肥胖占42.9%)择期手术并发症发生率为12%,而营养良好患者仅为2.9%。维生素D 缺乏较为常见,且与术后功能评分降低有关。上述研究表明,术者可通过消除潜在危险因素而提高临床疗效。

前方入路

前方入路在美国较为流行。Martin发现与后方入路相比,前方入路可缩短住院时间及提前下地行走时机。前方入路并发股外侧皮神经麻痹的几率为17%。Rodriguez认为与后方入路相比,前方入路对功能的改善仅体现在术后前两周。Varin发现术后步态异常的发生率在两种入路间无差异。Rathod认为髋臼杯的位置在两种入路间无差异,但前方入路学习曲线较长。

疼痛控制

全麻术后常发生认知异常促使医务人员寻求替代麻醉方式。Backes在随机对照试验后发现,术中及术后24小时使用地塞米松可明显缓解术后疼痛,增加活动度且缩短住院时间。Solovyova对单纯局部浸润麻醉与局部浸润麻醉联合持续局部注入麻醉效果进行对比分析,发现两者阿片类药物的使用量、疼痛评分、副作用及患者满意度无差异。

并发症

手术护理改进项目

为了降低术后切口感染率和静脉血栓发生率,美国与2006年提出了手术护理改进项目。Rasouli等对实施该项目前后的23907例患者对比发现,实行该项目后伤口表面感染的发生率由0.42%增加到0.60%,肺静脉栓塞由0.87%增加到1.30%。伤口深部感染和深静脉血栓发生率无明显改变。严格遵循该项目并未提高实际临床效果。

输血

全髋置换术后输血率由2005年的18.12%提高到2008年的21.21%。多项研究表明输血可增加住院死亡率、延长住院时间、增加感染、增加再次手术几率、增加医疗花费。Park等人发现男性、Charlson并存疾病指数评分大于3、术前自体血预存、体重指数增加、年龄增大均为全髋置换术后出血增加的危险因素。

Alshryda在一项前瞻性随机对照试验中发现,术后局部使用氨甲环酸可使术后输血的几率降低19.6%。Chang等认为局部使用氨甲环酸可将术后输血的几率由35%降低到17%。Wind认为静脉使用氨甲环酸可使术后输血率由19.86%降低到4.39%。

静脉栓塞

Zahir利用国家住院患者数据库,对从1998至2009年住院的5百万患者进行数据分析。结果发现肺栓塞的发生率为0.358%。其中全髋置换患者肺栓塞发生率为0.2%。ParVizio认为肺栓塞的危险因素包括BMI大于25kg/㎡、Charlson并发症指数评分大于等于2、慢阻肺,动脉、房颤、贫血、抑郁、深静脉血栓史。美国骨科医师协会和美国胸科医师协会关于预防静脉血栓栓塞取得高度共识。两者均推荐相同的预防药物。活动预防只针对伴有高出血风险的患者。关于药物预防使用时间和优选药物仍存在争议。均不推荐术后常规进行深静脉血栓筛查。

Aynardi发现79.8%使用华法林预防血栓患者的INR未达到目标值,这种情况可导致约15%的并发症和8.6%的再入院。鉴于此,多项研究探索单独使用阿司匹林预防全髋置换术后静脉栓塞的发生。Raphael发现与使用华法林相比,使用阿司匹林可降低肺栓塞、深静脉血栓及伤口感染的发生率,以及缩短住院时间。 Colwell认为使用可移动加压器械可取得与当下预防方法相似的预防静脉血栓栓塞效果。

关节假体周围感染

Pruzansky发现约80%初次全髋置换和93%翻修术患者伴有可消除的感染因素。最常见的感染因素包括肥胖(46%)、贫血(29%)、营养不良(26%)、糖尿病(20%)。多项研究表明因假体周围感染进行翻修术患者的围手术期并发症几率增加。

准确及时识别关节假体周围感染很重要。Deirmengian利用骨骼肌肉感染学会标准识别发生感染和非感染患者,并对其关节液生物学标记物进行分析。结果发现一些标记物可特异性和敏感性均达到100%,包括人α-防御素1-3、中性粒弹性酶2、BPI蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、铁蛋白等。Yi发现血清C反应蛋白是筛查急性术后感染(术后6周内)的敏感指标,其最佳临界值为93mg/L。关节滑液中血细胞计数达到128000/微升及白细胞89%,则其特异性更高。

为了将滑液细胞数据用于诊断慢性假体周围感染,Chalmers发现血细胞计数754/ul及中性粒细胞分类百分比73.5%的临界阳性预测值为98%、阴性预测值为99%。Ttreault发现窦道引流液培养结果与关节深部液培养结果的一致性只有47.3%。窦道引流液培养结果更可能为多种细菌感染,使得约41.8%患者用药错误。Tetreault对34例翻修患者在细菌培养前进行经验性用药,发现并未影响培养结果亦未影响治疗策略的选择。对于假体周围感染选择一期翻修还是二期翻修,至今仍无定论。

研究人员通过动物实验证明了一项富有前景的治疗技术。Ambrose在老鼠伤口污染金葡菌后,置入包埋抗生素微球假体可完全预防感染的发生。

置入物

目前关于全髋置换最佳假体材料尚有争议。最近有研究报道了高交联聚乙烯的中期治疗效果。McCalden等对1999至2007年使用该材料进行全髋置换的1484例患者进行临床效果评估。在五年随访期限内,没有患者因为假体磨损进行翻修手术。Snir等在平均随访10.5年的研究中,对58例高交联聚乙烯全髋置换进行了全髋置换进行评估。平均磨损为1.26mm,年磨损厚度为0.122mm.Johnson等对不同厚度高交联聚乙烯的磨损程度进行评估.结果发现增加聚乙烯厚度可明显减少磨损.

Kim对60例使用陶瓷对高交联聚乙烯假体进行全髋置换的患者随访最少10年以上,这些患者手术时均小于30岁,其磨损为0.031±0.004mm/年。所有患者股骨及骨盆均未发生骨溶解或髋臼杯无菌性松动。Meftah等对31对分别进行陶瓷对聚乙烯假体和金属对聚乙烯假体置换,其磨损率分别为0.086±0.05mm/年和.137±0.05mm/年。

固定方式

非骨水泥固定仍为全髋置换的首选。Meding对111例非骨水泥全髋置换患者随访二十年,所有患者均未发生无菌性松动。Bedard对股骨头坏死患者使用骨水泥或非骨水泥固定后平均随访了10年。结果发现在以下方面非骨水泥固定优于骨水泥固定:由无菌性松动导致的翻修,股骨及髋臼假体影像学松动迹象。Issa等对HIV患者进行非骨水泥假体置换后的感染发生情况进行了Kaplan-Meier生存分析,结果发现与正常对照组无明显差异。

过去十年中,锥形(taper)非骨水泥假体组件在全髋置换翻修术中应用渐多。Russell对110例使用该组件的全髋置换患者随访4个月后发现,平均沉降距离为3.4mm。其中24例患者沉降大于5mm,两例患者由于内固定失败需要进行翻修手术。Paprosky Type-IIIB骨缺损患者的假体沉降程度明显大于Paprosky Type-I 至TypeIIIA 患者。Tetreault对122例Paprosky Type-I 至TypeIIIA 患者使用广泛涂层假体,6例患者在术后平均2年由于固定松动需要进行翻修术。Jibodh等报道称使用广泛涂层假体的54例翻修术后患者均未发生沉降或假体松动。在十年随访内仅6%患者进行翻修手术,且翻修原因与无菌性松动无关。

脱位  脱位是导致翻修最常见的原因。最近研究主要集中在髋臼杯位置方面。Murphy对20例发生术后脱位患者和101未发生脱位患者的髋臼杯位置进行了回顾性分析。研究表明髋臼杯前倾30.8、外展42.6°为安全区间。发生脱位患者髋臼杯多数在安全范围以外,及前倾22.9°至38.6°、外展角28.7°至56.2°。

金属并发症    

腐蚀锥形柄转换处(Taper Junction)   由于机械应力导致椎体连接处出现裂隙状腐蚀,因此近来研究设计Morse tapers固定方式。但Morse锥形体的几何学设计、表面特性及物理学特点的相关研究较少,且器械制造商无相关一致标准。裂隙状腐蚀在所有假体表面均可发生,但陶瓷股骨头较金属股骨头发生少。Jacobs等对20例发生锥体连接处腐蚀的患者进行分析,这些患者均由类似局部组织症状,大体检查和组织学检查可发现其存在于金属对金属固定失效的相似表现。

Munir 等对来源于5个不同厂家的11假体锥形柄(taper)进行表面三维形态分析。他们发现约64%假体柄表面呈螺纹状即凹凸交替,另外36%表面光滑。另有学者利用髋关节模拟器对钛合金假体柄锥形(taper)长度和表面形态特点进行分析,发现锥形柄(taper)长度减少和表面粗糙度增加均可加重腐蚀。

Moga等对100例金属对聚乙烯假体表面磨损进行分析。术后随访平均为12个月。研究人员发现35%股骨头和16%锥形柄发生中至重度腐蚀。股骨头假体表面磨损是发生发生腐蚀最直接征象,且股骨头磨损程度与锥形柄发生腐蚀相关。另外增加假体头尺寸、使用非水泥柄均可对锥形柄(taper)腐蚀造成影响。而头偏置、使用时间、BMI对椎体柄腐蚀无明显影响。Panagiotidou等利用髋关节模拟器评估不同程度股骨头偏置(0-7.5mm)对摩擦力矩和磨擦腐蚀的影响,发现无偏置磨擦腐蚀最小,而7.5mm偏置时磨擦腐蚀发生增加。

股骨颈假体模块召回

最近有研究对初次全髋置换使用股骨颈假体组件的优势提出质疑。另外有研究提出在组件模块连接处可发生微动腐蚀而释放金属离子,这些金属离子导致假体周围组织副反应。部分厂家因此召回了股骨颈假体模块。

任何器械的召回均可对患者的治疗、经济、风险管控、对医疗的信任造成影响。基于目前证据,众学者一致认为血清金属离子上升时应进行金属减影MRI或超声检查。许多医生主张局部发生大面积软组织破坏时即是患者无临床症状亦应进行翻修手术。Nawabi对股骨颈组件模块进行分析,其中199例使用钴铬股骨颈模块,17例未使用。结果发现在术后15个月内,约18%患者因局部组织反应需进行翻修手术,此外有10%等待翻修手术。只有使用股骨颈模块的患者发生局部组织反应。估计髋臼假体两年生存率为77%。

Kwon对123例使用钛合金茎和钴铬股骨颈组件患者假体瘤发生率进行分析,在十二个月内33%患者发生假体瘤。另外,与无假体瘤患者相比,假体瘤组患者钴铬比增加(8.0vs4.7)。在另一项研究中,研究人员发现钴达到11.7ppb、钴铬比达6.1为预测假瘤的理想截断值。特异性分别为95%和63%。

Walsh对107例初次使用股骨颈组件后因局部组织反应进行翻修术的患者进行分析,约94%在组件模块连接处发生金属沉着病;45例患者需进行转子切除术以移除假体柄。

金对金假体

对于怀疑存在金属相关副反应患者采取超声或金属伪影消除序列MRI扫描目前仍存在争议。Siddiqui等对19例患者进行前瞻性对比分析,发现超声更能准确发现关节附近的侵蚀,而磁共振适用于怀疑金属相关副反应的患者。Siddiqui在一项前瞻性研究中对两种方式进行了对比。发现超声可以准确的诊断关节处腐蚀,MRI可以准确的发现假瘤和外展肌受损。Garbuz同样进行了上述对比研究,发现超声诊断的敏感性为100%、特异性为96%;MRI诊断敏感性为92%、特异性为100%。

Briant对155例使用金属对金属假体患者进行序列MRI扫描,其数据表面局部组织副反应发展较快。约20%初次扫描阴性患者、47%-56%初次扫描阳性患者后期扫描出现损害进展。75%初次扫描阳性患者出现损害面积加大。

尽管临床依旧将血清金属离子作为随访的重要检测项目,但金属离子水平与临床表现及影像学结果相关性差。Chang对156例髋关节表面置换术患者的血清金属离子水平与临床表现及影像学检查相关性进行分析。结果发现血清钴铬离子水平达到阈值后升高与临床症状表现无关联,但与假瘤相关。

Maheshwari在一项金属对金属假体置换后金属相关并发症的研究中,对104例患者实行早期诊断早期翻修干预原则,而另41例患者进行对照。结果发现该原则有利于减少脱位(12.2%vs2.9%)、减少翻修率(19.5%vs1.9%)。对于使用金属对金属假体患者,目前多数医生主张早期诊断、早期翻修干预。

结语

全髋置换当前着重于提高临床疗效,减少围手术期发病及长期并发症,改进假体设计,识别与金属假体和锥形柄相关的并发症。该综述基于过去一年的相关报道,为当前及未来研究指明发展方向。


编辑: orthop202    来源:丁香园

参考文献