中华医学会第十六届骨科学术会议暨第九届COA国际学术大会

JOA:止血蛋白凝胶对全膝置换止血的效果

作者:陈晓勇    2014-11-11
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人工全膝关节置换术在软组织松解和截骨的过程中往往伴有大量的出血,而失血量的增加可能会导致很多术后并发症,例如:过度疼痛、膝关节活动受限、输血需求的增加和康复时间的延长。虽然输血导致的风险已经越来越少,但膝关节置换术后血液制品的使用仍不可或缺。异体输血存在住院时间延长、医疗费用增加、疾病传播和全身免疫反应的风险。因此,减少术中失血和异体血输血对于改善全膝关节置换的术后结果是很有必要的。

在围手术期,有很多方法有助于减少异体血输血。术前对患者的循环血量进行评估和优化,发现那些潜在的高风险患者,并给与相应的药物改善循环中血液浓度。术中可通过一些手术方法减少出血,以减少异体血输血的可能。其中包括高频可控式组织止血电刀在内的用于止血的仪器、专门用于减少毛细血管床出血的药物以及直接止血的药物。术中局部使用止血药物可能有助于减少出血、改善术后结果。术后可采用的方法主要包括自体血回输和严格输血指征。

Floseal止血蛋白凝胶和术中使用的其他止血药物相比,可以获得令人满意的效果。根据一项多中心前瞻随机性临床研究,美国食品药品监督管理局认为Floseal止血蛋白凝胶用于脊柱手术具有良好的效果和安全性,并批准其应用于临床。此后,很多其他的外科专科也会Floseal止血蛋白凝胶用于择期手术的有效性进行了研究,但目前为止,Floseal止血蛋白凝胶仅限用于骨科中的脊柱手术。

Floseal止血蛋白凝胶在使用前需将凝胶基质和凝血酶进行混合,其中的成分相互协同作用形成粘附于止血部位的凝块。凝胶基质只有一种特别的凝胶颗粒构成,在和局部使用的凝血酶混合后,可以使得凝胶与不同形态的伤口相适应。有人就认为,这可以帮助术者在一些很难达到的部位也能实现止血的效果。此外,凝胶基质成分在适应伤口形状的同时还能在止血部位发生膨胀,由此产生的填塞作用阻断了急性出血时凝血瀑布反应。Floseal中的凝血酶可以激活凝血反应,尤其是可以将纤维蛋白原转化为纤维蛋白,从而形成纤维蛋白凝块。因此,Floseal凝血作用的发挥不需要功能性血小板和除纤维蛋白原以外的其他凝血因子,不容易受到凝血因子缺陷或血小板功能不全等凝血障碍的影响。

来自佛罗里达克利夫兰医院骨科的Juan C. Suarez, MD等进行了一项前瞻性随机对照单中心的临床研究,就Floseal对初次单侧人工全膝关节置换的止血效果进行了评价。原文发表于The Journal of Arthroplasty 29 (2014) 1950–1955。

所有病例均使用骨水泥型假体,并行髌骨表面置换。大腿置止血带于切开前充气,并于骨水泥固化关闭伤口前排气。所有病例均在使用骨水泥后和蛋白凝胶前宣布随机化分组结果。对照组在放松止血带后采用常规电凝的方式止血,治疗组则在电凝后将10ml蛋白凝胶用于所有暴露的骨和软组织表面,并于原位作用2分钟,随后将膝关节多余的凝胶去除。关闭伤口前放置中号引流管,逐层缝合伤口,敷料加压包扎48小时。引流管连接负压吸引器,无论引流量多少,均于术后24小时拔除。术后24小时开始使用依诺肝素抗凝治疗,并使用连续充气加压装置,鼓励患者早期下床行走来预防术后深静脉血栓。

2011年8月至2013年3月,共纳入了108例,其中56例为Floseal止血蛋白凝胶治疗组,52例为对照组。人口学数据见表1,手术情况见表2。两组病例的围手术期失血量:治疗组为1325.2 ± 464.8 mL、对照组为1509.3 ± 432.8 mL(p = 0.02);引流量:治疗组415.6 ± 202.0 mL、对照组579.9 ± 306.7 mL(p = 0.008),组间有明显差异。治疗组的结果更为理想。但两组的输血率:治疗组n = 3, 5.4%、对照组n = 4, 7.7%(p = 0.71)和血红蛋白丢失量(p=0.09)并无明显差异。两组的红细胞压积的减少、隐性失血量也无明显差异。但治疗组的住院时间稍短。

表1 人口学数据

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表2 手术情况

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表3 围手术期失血情况分析

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图1 治疗组的引流量分布情况

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图2 治疗组的血红蛋白丢失量分布情况

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图3 治疗组的总失血量分布情况

该研究认为,使用Floseal止血蛋白凝胶可以明显减少初次人工全膝关节置换的总失血量和引流量,并且在引流量、血红蛋白丢失量和总失血量指标上,使得处于上游的人群比例明显减少,但并不能明显降低围手术期的输血率。


编辑: orthop206    来源:丁香园

参考文献