中华医学会第十六届骨科学术会议暨第九届COA国际学术大会

负重不影响急性跟腱撕裂保守治疗远期效果

作者:陈晓勇    2014-11-13
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对急性跟腱撕裂行保守治疗已经成为临床上广为接受的方法,甚至某些地区有半数的医院将保守治疗作为急性跟腱撕裂的标准治疗方案。急性跟腱撕裂保守治疗之后的动态康复对患者的功能恢复同样不可或缺,但对于保守治疗的最佳方案,尤其是负重在康复早期的作用仍需要进一步明确。

早期上世纪80年代初,小范围早期活动就已经进入了人们的视野。理论上,肌腱的小范围早期活动可以通过释放生长因子促进愈合,动物实验也证明了,采用动态康复(Dynamic rehabilitation)的方法可以让跟腱的力量增强3倍。但也有随机对照试验认为,动态活动和保持制动的康复方案之间没有特别明显的差异。但值得我们注意的是,上述研究均不是非劣效性试验,故就其本身而言,这些研究都没有足够的效力排除存在差异的可能。

目前的临床试验很少对负重的作用进行研究,但相关的试验模型认为力学负荷可以促进肌腱愈合。因此,肌腱在一定条件下承受的早期负荷可促进愈合是完全可能的。

有一项随机对照试验对保守治疗早期负重的效果进行了研究,但是该研究并未说明早期负重所具有功能优势或可能存在的问题,且存在选择偏移。另两项随机对照研究对跟腱撕裂术后的早期负重进行了研究,他们认为,负重组可以获得更好的健康状态,更早的恢复正常行走,且没有不利影响。

来自丹麦哥本哈根大学医院骨科的Kristoffer Weisskirchner Barfod等进行了一项随机对照研究,对早期负重和非负重对跟腱撕裂小范围早期活动保守治疗方案的影响进行了比较。

作者于2011年4月至2012年3月,共纳入60例诊断为急诊跟腱撕裂的患者,年龄18-60岁,随机分配至两个治疗组,两组患者除负重因素以外均采用相同的治疗方案。进入急诊室后即佩戴带有3个1.5cm楔形垫的踝关节矫正器,并将踝关节固定于跖屈20-30度位,踝关节矫形器共佩戴8周,每2周取出一个矫形垫以使踝关节逐渐恢复至中立位。

同时告知患者在头两周内的任何时间均不可取下矫形器,2周后取出第1个楔形垫,并开始小范围早期活动,此时指导患者坐在桌子边缘双足悬空的情况下每天可取下矫形器至少5次,在重力作用下踝关节跖屈,然后主动背屈患足至水平位,每组重复25次。在3-6周期间,除了进行功能锻炼以外均必须佩戴矫形器。至最后2周,则可于夜间取下矫形器。

表1 人口学基线资料

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表2 治疗方案

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图1 患者从纳入至末次随访的流程图

表4 研究结局

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 干预组从第1天开始就允许完全负重,在治疗的头2周可选择使用拐杖。对照组头6周不可负重,而在之后的最后2周才允许其完全负重。第9-12周按照标准方案进行康复。由专门的物理治疗师每周训练3次,一般从第10周开始可以踩单车,14周开始慢跑,1年后才可进行球拍式运动和身体接触的运动。研究的主要结局为1年时的急性跟腱撕裂评分(ATRS),次要结局为提踵运动和高度。

最终负重组的29例和对照组的27例进入分析,组间仅在生存质量方面,12个月时的负重组优于对照组(p = 0.009),12个月时的ATRS评分:负重组73分、对照组74分(p = 0.81)。12个月时,负重组患侧的提踵运动为相应健侧的53%,对照组则为58%(p = 0.37)。负重组有3例发生再次撕裂,对照组有2例发生再次撕裂(p = 1.0)。

作者认为,负重对急性跟腱撕裂保守治疗的ATRS评分和提踵运动的恢复无明显影响。总体再撕裂率为9%。两组患肢和对侧健肢比较仍留有明显的功能缺陷。因此,急性跟腱保守治疗时早期负重不会对最终的治疗结果产生不利影响。

[紫川秀第二注]:跟腱断裂在活动量较大的人群中并不少见,国内大部分的骨科医生可能都会有手术治疗断裂跟腱的经历,但是很少有人去思考,跟腱断裂能不能保守治疗。2年前在骨科板块内有一位整形科战友以自身跟腱断裂保守治疗的过程发过一个帖子,里面很多战友都对保守治疗提出了措辞尖锐的批评。事实上,翻开权威教课书,跟腱断裂的患者,保守治疗就是一个选择,而且是不错的选择,保守治疗跟腱断裂,所取得的效果并不比手术差,甚至可能更好。

以前经常有人问我,什么毛病应该看外科,什么毛病应该看内科,我给这些外行人的回答是,要开刀的看外科,其他的看内科。现在这句话好像也是在说我们这些内行人。外科医生开始只是知道开刀,而不知道开刀之外的东西。很多主任甚至都不知道抗生素应该怎么用。这好像是我们这个行业内的悲哀。

是时候做出改变了,改变的动力在我,也在你,亲爱的战友。韩寒的一句话和大家共勉:人可以不上学,但是不能不学习。

编辑: orthop206    来源:丁香园

参考文献