肩肘关节新进展
该肩肘关节新进展更新基于2013年1月-2014年2月相关权威杂志及文献，包括骨与关节损伤（美国版）、肩肘关节杂志、美国运动医学杂志、关节镜：关节镜及相关手术杂志，作者Jonathan Braman等人，发表在近期的JBJS上。
肩关节
麻醉
目前，手术医师及麻醉师已确定使用沙滩椅位时会因脑灌注不足和脑缺氧造成脑损伤及低血压。Koh等人研究对比全麻与镇静+肌间沟局麻两者对大脑氧合的影响，他们发现全麻后动脉压更低，脑缺氧事件发生率更高（全麻57%、镇静0%）。该研究提示患者情况允许下使用沙滩椅位应尽量避免全麻，减少脑损伤。（Level I证据）
肩袖损伤
撞击综合症
很多有症状的肩袖损伤如撞击、部分撕裂、某些全撕裂都可以通过非手术治疗包括物理治疗、肩峰下注射。Min等人对比分析肩峰下注射酮咯酸60mg或曲安奈德40mg两者疗效，随访1月，发现两者对改善关节活动及减轻疼痛都有效，但酮咯酸组UCLA评分7.15优于曲安奈德组2.13，外展活动度酮咯酸组134o对曲安奈德组151o（Level I）
Kesikburun等人双盲随机对照评价肩峰下注射血小板富集血浆（PRP）治疗肩袖损伤，所有患者（40例）通过MRI证实存在肩袖肌腱炎或部分撕裂<50%，所有患者先局部麻醉后再注射PRP或安慰剂（各20例），随访1年，发现PRP与安慰剂相比在WORC评分、SPADI评分、VAS评分均无明显差异。（Level I）
肌腱钙化
Witte等人对比评价超声引导下穿刺灌洗与超声引导下肩峰下注射治疗肌腱钙化，随访1年，发现灌洗组钙沉积更好的被再吸收，其中灌洗组（23例）钙化面积直径减少11.6±6.4 mm优于注射组（25例）5.1± 5.7 mm、Constant评分灌洗组86优于注射组73.9；此外，灌洗组再手术率17%（4例）优于注射者44%（11例）。（Level I）
肩袖损伤自然进程
MOON肩关节小组前瞻性研究450例有症状的全层 肩袖撕裂的非手术治疗，治疗后症状持续的时间分为四组：≤3月、4-6月、7-12月、>1年，他们发现有意思的是症状持续的时间与撕裂大小、脂肪浸润程度、损伤严重度、活动度、主诉均无相关性。
单排或双排，小切口修复
近一年来对于可修复的肩袖全层撕裂手术修复方式（单排或双排）仍存在争议。既往文献已表明，单排或双排在临床疗效并无观察到差异，但生物力学显示双排技术修复强度更大。Gartsman等人前瞻性分析83例全层肩袖撕裂（<25 mm前后方向上）患者，平均随访10月，采用超声检查评价肩袖修复后愈合情况，发现43例双排修复中93%愈合，而40例单排修复中仅75%愈合。（Level I）
Sheibani-Rad等人meta分析了5个Level I关节镜治疗肩袖全层撕裂研究，显示ASES、UCLA、Constant肩关节评分在单排或双排修复中无差异。（Level I）
相反，Xu等人meta分析了9个Level I和II研究，显示全层撕裂采用双排修复在ASES评分、活动度、再撕裂率方面更优，特别是在撕裂>30 mm时双排修复优势更明显。（Level II）
van der Zwaal等人对比研究了95例中度以下撕裂采用镜下修复或小切口修复，随访1年发现两者在VAS、DASH、Constant评分及超声证实下再撕裂率等方面无差异，但在术后6周时镜下组的VAS、DASH、前伸活动度方面更优，提示镜下修复术后康复更快。（Level II）
生物因子作用
修复重建技术不是影响肩袖修复的唯一因素。现已有较多研究生物因子在肩袖修复中的作用。近期有少量文献研究PRP在改善肩袖修复术后愈合中的作用。Weber等人，前瞻双盲对照研究60例行单排肩袖修复，发现无论是否术中使用PRP，两者术后1年在VAS、SST、ASES评分均无明显差异。（Level I）
相反，Jo等人，随机单盲对照研究48例患者，发现巨大撕裂患者修复术中使用PRP有利于愈合，使用PRP组再撕裂率20%明显低于未使用组55.6%，但两组间临床评价和功能上无明显差异。（Level I）
其他提高肩袖愈合生物因素的方法也有报道，其中一种“骨髓刺激”（marrow stimulation）办法多位同行推荐，该方法通过在大结节修复处钻几小孔或微骨折，从而改善肩袖愈合生物环境。Milano等人，前瞻研究80例镜下单排修复全层撕裂者，平均随访28月，发现是否使用该方法，总体上两者在术后功能及愈合率上无明显差异；但MRI显示对于巨大撕裂者，使用骨髓刺激组愈合率明显高于未使用组。（Level I）
术后康复
术后合适的康复计划与锻炼有利肩袖愈合、功能及预防术后僵硬。Keener等人，对比了114例轻度-中度撕裂患者（宽度<30 mm）双排修复术后行早期被动活动或推迟被动活动，至少随访24月，发现两组在ASES、SST、Constant评分无差异，术后1年两组超声检查下愈合率一致为92%；因此对于轻中度撕裂行双排修复后作者认为早期活动或制动愈合后无差异。（Level I）
肩关节不稳
前方不稳
对于创伤性、反复性肩关节前方不稳的最佳手术方式仍存在争议。Harris等人，系统性回顾了26个Level-III或IV研究，这些研究平均随访11年，发现对于年轻的（平均28岁）且无骨量丢失的反复性（平均脱位11次）前方不稳患者，行镜下或开放手术后再脱位率(11%或8%)无明显差异；总体上，恢复运动率开放手术89%，镜下组仅74%，但当镜下手术使用锚定缝合时恢复运动率达87%，两者无差异，突显了锚定缝合在肩关节前方不稳镜下术中作用。（Level IV）
后方不稳
后方不稳较不常见，后方不稳也是造成肩关节疼痛重要因素，尤其对于运动员来说。Bradley等人，评价了200例运动员肩部行镜下修复盂唇-关节囊复合体，平均随访3年，平均ASES评分从45.9提升至85.1，90%恢复运动，64%达术前运动水平；更重要的是156例行锚定修复者ASES评分、恢复运动率比44例未使用者更高。（Level II）
SLAP损伤
Provencher等人，前瞻性研究225例SLAP损伤仅行镜下修复撕裂，179例至少随访2年（平均随访40.5月），末次随访ASES、WOSI、SANE评分均明显改善，但术后活动度下降，同时37%患者出现以下三种手术失败情况：需要翻修、ASES评分<70、无法运动或工作；他们发现年龄≧36岁是手术失败唯一危险因素（RR3.45），提示手术治疗年龄≧36岁的SLAP损伤需谨慎。（Level III）
肩关节炎
影像学
即使使用MRI，确诊早期肩关节软骨损伤仍困难。Spencer等人，研究44例肩袖损伤行关节镜手术，术中发现43%存在软骨损伤，术后1年回顾术前MRI检查发现肱骨软骨损伤敏感性仅32%、关节盂敏感性31%，提示软骨损伤经常被漏诊。（Level II）
非手术治疗
玻璃酸钠治疗有症状膝骨性关节炎已证实有效，使其推荐应用于肩关节。Kwon等人，对300例肩关节炎患者连续3周行玻璃酸钠或磷酸盐缓冲盐水注射，随访26周，VAS、OMERACT-OARSI器测试高反应比例无显著差异，但高反应比例玻璃酸钠组稍高（40.8%VS34.9%），两组均无不良事件。（Level I）
全肩置换（TSA）
大部分全肩假体系统可以提供肩臼栓固定或龙骨固定，但是很少证据研究何种固定方式更耐用，通常栓固定费用更高。Vavken等人系统回顾了龙骨固定与栓固定术后肩臼透亮线（radiolucency）与松动率，包括8项研究共1460例病例，发现两种固定在术后透亮线上无明显差异，但栓固定翻修相对危险度0.27（<1）。虽然栓固定费用更高，但仍值得使用，特别是大型肩关节置换中心。
假体之外的其他因素也会影响肩臼松动与使用寿命，如后倾角。肩臼不正常的后倾角术中处置常常具有挑战性。Ho等人，前瞻性研究了肩臼术前后倾角、术后假体后倾角与假体中心栓周围骨溶解的关系，发现术后假体肩臼后倾角>15o增加骨溶解风险（OR比值比5.23），假体正确的位置对于肩臼的骨质保护很重要。
TSA术中肩胛下肌腱的处理方式仍存在争议，有学者提倡肩胛下肌腱切断术而其他学者提倡小结节截骨术。Lapner等人比较了以上两种方法在TSA术后1年CT平扫及临床疗效，发现两者在肩胛下肌愈合、强度及肩关节功能上无明显差异。（Level I）
反式全肩置换（RSA）
现在很多术者扩大了RSA适应症，包括应用于更年轻患者。Ek等人报道了41例≤65岁RSA患者术后5年-15年随访结果：术后功能及评分都得到改善，很多患者这种改善保持到末次随访后的5年；但并发症达37.5%、25%这些RSA在随访期间行不同程度的翻修，对于≤65岁患者行RSA仍是挑战。
肱骨近端骨折
无法挽回的老年肱骨近端骨折也可行RSA。Cuff和Pupello报道了53例老年肱骨近端骨折行半肩置换26例或RSA 27例，发现RSA组术后评分（ASES、SST、患者自我评分）结果更佳；此外半肩置换结节愈合率仅61%，RSA组达83%，RSA组主动上举活动更佳（139ovs100o）；两组并发症无明显差异。（Level III）
锁骨骨折
目前文献推荐手术治疗移位或粉碎性锁骨骨折，可促进骨愈合及减少并发症。Robinson等人前瞻性多中兴研究了ORIF治疗锁骨中段骨折有效性，随访1年发现ORIF组DASH、 Constant评分较非手术组更佳，同时骨折不愈合率更低（1% VS16%）；但ORIF组费用更高，两组中均达骨折愈合者的数据分析显示无明显差异。（Level I）
肘关节
肱骨外上髁炎
虽繁非手术治疗肱骨外上髁炎经常有效，但局部封闭或其他方法近期受到质疑。PRP成为治疗外上髁炎的一种潜在方法，但较少证据证实其有效性。Mishra等人对比230例患者随机在伸肌腱起点处注射局麻药或PRP，24周后PRP组疼痛得分改善者达71.5%，而局麻药组仅56.1%；有趣的是12周时两组疼痛得分无明显差异。（Level II）
Krogh等人报道60例患者随机注射PRP或盐水或糖皮质激素，三组患者在3个月后疼痛缓解均无明显差异，但糖皮质激素组在1月时疼痛缓解优于其他两组，显示糖皮质激素可能可早期缓解有症状肱骨外上炎。（Level I）
异位骨化（HO）
肘关节创伤后异位骨化是常见并发症，尤其是关节内骨折、骨折脱位。Foruria等人报道了单中心肘关节骨折或骨折脱位后异位骨化发生率，共130例肘关节，37%（48例）发生HO，其中54%（26例）影响活动度或撞击。13例行再次手术处置HO以改善活动度。该作者认为的HO危险因素有肘关节脱位或半脱位、开放性骨折、严重胸部损伤、延期手术。骨折类型包括肱骨远端骨折、三联征，及经鹰嘴骨折脱位更容易形成HO。（Level III）