后路经关节突胸椎管环形减压术适应证与手术技术要点
胸椎管狭窄症在我国较为常见，其病理因素复杂多样，导致其临床表现复杂而缺乏特异性表现，需详细询问病史、仔细进行体格检查、并紧密结合临床表现和影像学表现综合分析才能正确诊断并确定合理的治疗策略。对于确定需要手术治疗者，需要根据其病理因素特点，针对性地选择不同的手术方式，包括不同的手术人路、减压技术、固定融合技术等。
其中，后路经关节突胸椎管环形减压术是一种操作安全、疗效可靠、技术可行的手术方式。陈仲强等在2005年～2010年间完成该手术24例，经过平均18个月的随访，证实其优良率为87.5%，有效率为100%。现将该术式的适应证与手术技术要点介绍如下，供同道们参考。
1 手术适应证和禁忌证
本术式的最佳适应证是当胸脊髓受到“前后夹击”时，即胸椎黄韧带骨化导致脊髓背侧受压，同时合并相同节段的椎间盘突出、椎体后缘离断、椎体后缘骨赘或者椎间隙水平的后纵韧带骨化等导致脊髓腹侧受压。尤其当狭窄节段的后凸角较大时更适于采用该术式，在完成脊髓腹背侧充分减压的同时还可以同期矫正其后凸畸形。
针对这种脊髓受到前后夹击的情况，传统的手术方案是采取前后联合入路，即先行后路椎管后壁切除减压，再行侧前方入路减压固定融合，其创伤和神经损伤的风险都相应增大，并且不易实现矫正节段后凸。
由于纵隔的影响导致上胸椎的前路手术既困难义危险，传统手术方案仅能解决rrI下胸椎到胸腰段范畴内的椎管狭窄，而经关节突胸椎管环形减压术适用于从上胸椎到胸腰段的所有节段。
此外，对于那些胸椎或胸腰段椎间隙水平的脊髓单纯腹侧受压者（病理因素包括椎间盘突出、纤维环骨化、椎体后缘离断、椎体后缘骨赘等，也包括椎间盘钙化、椎体后缘骨软骨瘤等非胸椎管狭窄症范畴内的病理病变），亦可经后路行经关节突胸椎管环形减压术，作为与侧前方入路减压固定融合术并列的一种选择，尤其适用于上胸椎的脊髓腹侧压迫。
此种情况下其脊髓后方不存在压迫，确切地说不能称之为“环形减压”，但此时所采用的技术要点和操作流程与真正的环形减压并无本质差异。
由于该术式切除了减压节段的棘突、椎板、双侧关节突关节以及棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、后纵韧带和椎间盘大部，势必显著影响到该节段的稳定性，所以在减压的基础上加行椎弓根螺钉内固定、椎体间或横突间融合是必要的，以避免发生医源性节段不稳定。
对于位于椎体中段后缘（远离椎间隙）的后纵韧带骨化者、椎弓根变异无法置钉者不宜选用后路经关节突胸椎管环形减压术。此外，对于既往在同节段有后路减压手术史、脊髓腹侧残留压迫而需翻修者应慎用后路环形减压术，建议选择侧前方入路减压固定融合术。
2 操作步骤及其技术要点
2.1体位、切口选择与显露
麻醉满意后（建议采取全麻）将患者置于俯卧位，根据体表标志或借助C型臂X线机透视确定手术节段，取后正rrI纵向切口，逐层切开，显露手术节段的棘突、双侧椎板、双侧横突。
为了准确定位手术节段，术前应常规拍胸椎正侧位X线片，对于拟手术的节段位于下胸椎或胸腰段者还需常规拍腰椎正侧位X线片，以便于确认或排除节段变异（腰椎骶化、胸椎腰化等）的存在，避免切口偏离目标手术节段。
2.2显露与置钉
以自动拉钩牵开手术节段双侧椎旁肌，充分显露双侧椎板及横突根部。用磨钻或咬骨钳于拟置钉节段的横突根部切除部分皮质，以椎弓根探子从横突根部所在“椭圆形”区域的内上象限钻孔，探查无误并经X线透视定位后依次置入椎弓根螺钉。
置钉操作可以在后路减压之前或所有减压完成之后，二者各有利弊，术者需根据患者病情、内固定器械及个人熟练程度决定。在椎管后壁切除术之前行置钉相对安全，可避免失手误伤脊髓的危险，并且椎弓根螺钉的钉尾可以时刻起到“地标”的作用，标示jLIJ各椎弓根的准确位置。
所以后路减压之前置钉这种做法比较适用于初学者，但对椎弓根螺钉的设计有一定要求，即螺钉与尾端连接头最好为分体式或钉尾不太大，否则会影响磨钻开槽操作、增加手术风险。
2.3切除椎管后壁
切除椎管后壁的方法有多种选择，其巾“揭盖式”椎管后壁切除术的效率较高且安全、有效，目前已在全国范围内多家医院广泛应用。具体操作包括以高速磨钻在关节突关节巾线位置纵向开槽，然后磨透减压范围内头端或尾端椎板的上缘并提起，在分离椎板下粘连的同时逐步将椎管后壁整块提起，形同“揭盖”。
理论上开槽的位置应正对着关节突关节的巾线，但因骨性结构切除之前无法探及或看见关节突关节，所以一个可行的开槽定位标志就是紧贴着椎弓根的内缘，这条线正对着脊髓的侧方，兼顾了效率和安全两个要素。
2.4切除关节突关节
切除椎管后壁以后，双侧残存的关节突关节就一目了然了。以尖嘴咬骨钳或磨钻将残存的关节突完全切除，即可充分显露双侧椎间孔区域，可见到相应的神经根及硬膜囊腹侧致压物的侧后方。
在切除关节突时需小心避免损伤相应神经根，可先切除下关节突，显露出上关节突，然后以尖嘴咬骨钳或磨钻将上关节突根部薄化，最后以椎板咬骨钳贴近下位椎弓根的上缘将上关节突整块切除。
在完成这个步骤时易损伤节段血管引起较多出血，所以在开始切除关节突之前需要备好双极电凝、脑棉片或其他止血工具，在切除过程中一旦发现较为快速的出血应首选双极电凝止血，对于硬膜前方静脉丛出血不便电凝止血时可以小块脑棉块压迫止血。注意用电凝止血时必须确保避开神经根。
2.5切除一侧椎间盘
切除关节突以后，显露并保护相应椎间孔内的神经根，即可到达椎间盘后外侧区，先常规切除椎间盘两侧部分，再用骨刀于“安全三角区”（图1，由于脊髓和硬膜囊腹侧受压变形以后，在致压物头尾两端、被顶起的硬膜囊和相应的椎体后缘三者之间存在的一个潜在的三角形空隙，经此间隙可较为安全地使用骨刀切除致压物，故而得名），以尽量接近水平的角度向硬膜囊腹侧巾线靠拢并切断致压物头尾两端的基底部，根据需要有时可切除一部分椎体后缘骨质甚至切除部分椎弓根。
首先切开椎间盘后外侧纤维环，以髓核钳由此伸入椎间隙切除椎间盘组织，使椎间隙空虚。然后以神经剥离子小心探查腹侧致压物的范围及“安全三角区”的位置，此处往往存在怒张的静脉，极易出血，可以用脑棉片压迫止血，待减压完成以后其静脉回流恢复畅通，此处的出血倾向可自然消失。
2.6切除对侧关节突关节及椎间盘，完成环形减压
完成一侧椎间盘大部切除以后，按照相同的步骤完成对侧椎间盘的切除和对靠近巾线的腹侧致压物基底部的切断。待双侧会师后，以神经剥离子边分离硬膜囊与致压物间的粘连带，边将致压物向前推向椎间隙内，随后再以髓核钳将其取出。
2.7固定融合
由于双侧小关节均已切除，后外侧融合的植骨床遭到一定程度的破坏，因此首选椎体间融合，对于完成椎体间融合以后仍有较多白体碎骨者可以加行后外侧融合，以期达到360°融合。以环状刮匙处理终板软骨后，根据椎间隙高度选择合适的椎间融合器或直接植入适量白体碎骨，在螺钉间加压状态下行钉棒固定。
通常情况下，对于单节段环形减压术可以进行单节段双侧椎弓根钉棒系统固定融合。但当致压物范围较广，在减压过程巾需切除部分椎弓根结构时，可以空过已不完整的椎弓根而固定下一节段，对相邻的两个节段进行固定融合。
为了提高融合率，必须充分处理终板软骨并保证充分的植骨量，必要时可行髂后取骨。最后拧紧固定前通过椎弓根螺钉系统进行椎体间加压，一方面提高椎体间融合的成功率，另一方面对于手术节段存在后凸畸形者可以达到矫正后凸的效果，此举对脊髓具有间接减压的效果。
2.8留置引流，关闭伤口
减压、固定、融合完成以后，在硬膜外常规留置硅胶引流管l根，然后再紧密缝合筋膜层、皮下层和皮肤。
图1突出的椎间盘向后压迫硬膜囊，在突出的椎间盘、椎体后缘与受压变形的硬膜囊之间存在一个潜在的三角形间隙，即“安全三角区”（a MRI;b示意图）
2.9术后处理
适当卧床休息，保持引流管畅通，严密观察其生命体征及双下肢感觉、肌力情况。48～72h后拔除引流管，患者即可下地适量活动。
2.10术后随访
常规于术后3个月、6个月、12个月、2年门诊复查，记录其神经功能恢复情况并进行影像学复查，了解内固定物位置及植骨融合情况。
3 手术并发症及其防治
3.1脊髓损伤
胸椎管减压手术较为严重的并发症之一就是脊髓损伤，可导致术后截瘫。术巾持续电生理(SEP和MEP)监测可以较为准确地反映脊髓功能的动态变化，有助于术巾及时发现脊髓功能的异常，从而提高该手术的安全性[6]。所以建议有条件者应选择使用术巾电生理监测。一旦确诊脊髓损伤，建议立即进行大剂量甲基强的松龙冲击疗法，并在术后使用甘露醇脱水5～7d。
严重脊髓损伤的预后通常不佳，所以关键在于有效的预防。采用后路经关节突胸椎管环形减压时，一个贯穿始终的原则就是“绕着脊髓走”。
即切除黄韧带骨化时双侧磨钻纵向开槽的位置应正对着硬膜囊侧方；切除关节突关节时完全是在脊髓两侧进行操作，用力方向平行于身体的矢状面；切除脊髓腹侧致压物时所有的操作都是沿着“背离”脊髓的方向向前用力，直至把致压物推至椎间隙内以后再以髓核钳将其取出；在处理终板软骨时，环状刮匙的运动轨迹也是完全在脊髓的两侧，确保不与硬膜囊发生任何接触，该步骤相对较为危险，要求操作稳定而准确。
3.2神经根损伤
后路环形减压的必然通道就是双侧的椎间孔区，神经根就位于椎间孔头端紧贴上位椎弓根的下缘，术巾损伤神经根时有发生。对于胸腰段椎管狭窄的患者而言，Ll、L2神经根的损伤可能带来严重的不可逆的大腿前内侧感觉功能丧失和明显的髂腰肌无力，所以必须高度重视该并发症的预防。在减压过程中，必须探查清楚并时刻掌握神经根的确切位置，所有的锐性操作和电凝止血操作都必须确保避开神经根。在椎间孔区禁用单极电凝，使用双极电凝时也需要时刻关注神经根的走行位置，避免发生误伤。
3.3术后硬膜外血肿形成
该并发症发生率不高但后果严重，可以导致完全性不可逆性截瘫，重在预防和早期发现、早期处理。环形减压完成以后，必须常规留置硬膜外引流管，最好接负压引流，对于合并硬膜损伤继发脑脊液漏者则应在引流液颜色变浅以后尽快改接常压引流（通常在术后24h左右）。
术后需特别关注并保持引流通畅，严密观察患者双下肢运动功能缓解情况。一旦发现双侧下肢广泛的麻木、无力症状呈明显加重趋势，怀疑可能发生硬膜外血肿形成时，应急诊行MRI检查，确诊后应急诊行血肿清除术，症状严重且发展速度快者也可不经MRI检查直接急诊探查。
4 技术难点及解决方法
4.1止血难
后路环形减压手术巾有两个环节容易出血，一是切除关节突关节后的节段血管出血，二是在切除腹侧致压物时硬膜外静脉丛的jLIJ血。由于椎管的狭窄导致局部静脉回流不畅，静脉压相对较高，其出血倾向往往非常明显。出血控制不好，不但会导致手术出血量增加，而且会影响手术视野，延迟手术的进程并增加损伤神经的危险。
有效的止血方法包括两种，一是使用双极电凝直接止血，二是使用脑棉片压迫止血，两种方法各有利弊，常常需要联合使用。对于节段血管或者位于硬膜囊侧前方的静脉出血，应该首选在充分显露出血点的基础上使用双极电凝止血，其止血效果确切、止血效率较高且止血后不影响后续操作，但须注意避免误伤神经根。
而对于硬膜囊腹侧的静脉丛，尤其是“安全三角区”内的静脉出血，双极电凝常常无法奏效，这时就可使用脑棉片压迫止血。将脑棉片剪成合适的尺寸，以神经剥离子轻柔的推入硬膜囊侧前方，并使此压迫保持数分钟后再轻轻取出，其静脉出血多可停止。尤其是在压迫完全解除以后，其出血倾向会大大降低。
4.2脊髓腹侧致压物切除难
后路环形减压术巾最难的操作步骤就是切除脊髓腹侧的致压物，尤其当致压物尺寸较大并与硬膜囊之间形成致密粘连时。此时面临的抉择就是：不完全切除致压物可能导致减压不充分、术后远期疗效不佳，而为了追求彻底减压，有可能导致脊髓损伤，后果非常严重。
要解决这个难题至少需要重视两个方面的工作，一是手术技术水平的提高，二是手术工具的改进。对于手术技术，上文巾已经提到在切除脊髓腹侧致压物时要沿着“背离”脊髓的方向向前用力，一定要在先处理椎间隙内椎间盘组织的基础上力争将致压物压向椎间隙内，这是保证脊髓安全的关键技术，而其前提是需要分离致压物与硬膜囊之间的粘连并切断致压物头尾两端与椎体的连接部。
工欲善其事，必先利其器。强度、锐度和曲度均合适的神经剥离子、锐利的窄骨刀等是后路环形减压术必不可少的，前者用于分离粘连带，后者用于经“安全三角区”从两侧切断致压物的基底部。为进一步提高手术的安全性，还需进一步改进手术工具。
5 典型病例
患者男性，53岁，慢性起病，病程3年。主诉间断腰背痛3年，加重伴双下肢麻木、无力、排尿费力3个月。查体示双侧腹股沟以下针刺觉减弱，双侧股四头肌、胫前肌肌力4级，双侧膝腱反射减弱、跟腱反射消失，病理征阴性。
影像学检查显示T12/LI、Ll/L2椎间盘突出、纤维环局部骨化伴椎体后缘骨赘形成，脊髓圆锥明显受压（图2a～c），术前JOA胸脊髓功能评分（满分11分）3分。行后路T12～L2经关节突胸椎管环形减压、椎弓根螺钉固定、椎体间融合术，手术时间140min，jLIJ血量500ml。术后CT证实减压充分。
术后半年随访时患者下肢无力症状消失，排尿正常，JOA胸脊髓功能评分10分，复查胸椎X线片示T12～L2后凸由31°降至17°：MRI示脊髓获得充分减压；CT示椎体间骨性融合良好(图2d～f)。
图2a～C术前胸椎X线片示T12-L2后凸角为31°，MRI和CT示T12/Ll、U2椎间盘突出、纤维环局部骨化伴椎体后缘骨赘形成，脊髓网锥明显受压d～f术后朐椎X线片示T12～L2后凸角降至17°，MRI和CT示硬膜囊腹侧压迫完全解除，椎间植骨融合
本文作者：陈仲强 孙垂国
本文来自：《中国脊柱脊髓杂志》2014年第24卷第7期P667~670