LenKe分型AIS手术策略的选择
青少年特发性脊柱侧凸（adolescentidiopathicscoliosis，AIS)是脊柱侧凸的最常见类型，约占75%~80%。有研究表明矫形术后躯干失衡发生率与融合节段选择正确与否密切相关，Lenke及Puno等认为对于Lenke1型AIS患者而言，只要腰弯柔韧性好即可行选择性胸弯融合，但目前国内外学者关于Lenke1型AIS患者融合节段的选择策略仍存在争议。
本文通过回顾性研究分析Lenke1型青少年特发性脊柱侧凸患者选择性融合下端椎位置与手术矫形效果之间的关系，以探讨Lenke1型AIS患者融合范围的选择策略。
1 资料和方法
1.1 —般资料
选取2004年1月~2007年1月间行选择性胸椎融合术且有完整随访资料记录的52例Lenke1型AIS患者（1A-型13例，1AN型13例，1B-型11例，1BN型10例，1C-型3例，1CN型2例），均为女性，手术时的年龄为10~17岁，平均[(14.13士1.51)]岁，胸弯Cobb角40°~67°，平均（46.67°士6.68°)。AIS的诊断基于站立正侧位全脊柱X线片及详细的临床检查，所有患儿均行全脊髓MRI检查排除可能存在的中枢神经系统病变。
52例患者均在全麻下行选择性前路或后路TSRH或CDH(美敦力，美国）胸弯矫形内固定融合术，内固定区域均取自体髂骨植骨融合。随访时间18~46个月（平均22个月）。
1.2方法
所有AIS患者术前摄站立位全脊柱正侧位、仰卧位、左右BendingX线片，术后及随访时分别摄站立位全脊柱正侧位X线片。按照融合下端椎将52例AIS患者分为两组：A组（34例，下端融合椎为T12)及B组（18例，下端融合椎为L1)，进一步根据Lenke分型将Lenke 1A(下端融合椎为T12/L1及Lenke1B/1C（下端融合椎为T12/L1）患者分别行矫形效果分析。
记录以下影像学指标：
(1) 冠状面指标：胸弯及胸腰弯/腰弯Cobb角、顶椎旋转、顶椎偏移（apical vertebral translation，AVT)、冠状面平衡；术后每次随访时需补充测量下端融合椎倾斜角（LIV tilt)及下端融合椎下位椎间盘冠状面成角（disk angle below LIV)。
顶椎旋转按Nash-Moe方法测量；AVT是指在站立位全脊柱正位X线片上侧凸顶椎中点到经C7铅垂线（胸弯）或骶正中线CSVL(腰弯）的垂直距离(mm);冠状面平衡指C7铅垂线与CSVL之间的距离(如果C7铅垂线在CSVL的右方则将距离定义为正值，如果在CSVL的左方则定义为负值）。
(2) 矢状面指标：胸椎后凸（T5~2)、胸腰椎/腰椎后凸（T10~L2)、远端父界性后凸（distal junc¬tional kyphosis，DJK)、矢状面平衡(sagittal vertical axis，SVA)。
DJK指下端融合椎上终板与下一椎体下终板之间夹角；矢状面平衡指骶骨后上缘与C7铅垂线的距离（如果C7PL在骶骨后上缘的前方则将距离定义为正值，如果在骶骨后上缘的后方则定义为负值）。
1.3统计学方法
各组资料以均数±标准差x±s)表示，A、B组间比较采用t检验，同时采用方差分析对A组及B组患者在术前及术后历次随访中的影像学指标进行两两比较。所有资料采用SPSS 14.0统计软件进行分析，检验水准为0.05。
2 结果
2.1 A组（下端融合椎为乃2)及B组（下端融合椎为^)AIS患者临床资料及术后影像学改变
两组患儿手术时年龄、Risser 征及随访时间均无显著性差异，同时两组患儿术前冠状面及矢状面影像学指标也均无显著性差异（P>0.05)。A组患儿术后末次随访时胸腰弯/腰弯顶椎偏移[(-7.20±4.77mm)]、冠状面平衡[(-6.57±5.01mm)]、下端融合椎下位椎间盘冠状面成角（4.15°±3.60°)及远端交界性后凸（2.72°±2.58°)均显著大于B组患儿(P<0.05，表1、2，图1、2)。
2.2Lenke1A及Lenke1B/C(下端融合椎为T12/L1)患者术后影像学改变
无论是下端融合椎为T12或L1的Lenke1A型患者术后均取得较为满意的矫形效果，冠状面及矢状面影像学改变无显著统计学差异。
相比较而言，下端融合椎为L1的Lenke1B/C患者在冠状面及矢状面的矫形效果较好：该组AIS患者术后即时胸弯顶椎偏移[(3.87±3.50mm)]、末次随访胸腰弯/腰弯Cobb角（12.70°±7.53°)、末次随访时胸弯顶椎偏移[(5.38±3.89mm)]、冠状面平衡[(-4.48±4.13mm)]、下端融合椎下位椎间盘冠状面成角（0.87°±0.72°)及远端交界性后凸(0.63±2.14°)均小于下端融合椎为T12的Lenke1B/C患者（P<0.05)。
3 讨论
AIS手术治疗的目的是在尽可能矫正侧凸角度的同时保持脊柱的平衡，减少融合范围以及尽可能保留脊柱功能。1984年Cotrel与Dubousset首次引入脊柱侧凸三维矫形理念，Lenke等在2001年也提出全新的二维分型方法。
Lenke1型（主胸弯）侧凸畸形是AIS中发病率最高的侧凸类型，因此该类型患者矫形效果的评估在脊柱侧凸治疗中占有重要地位。目前多数学者认为对于Lenke1型患者选择性胸弯融合可以获得良好的矫形效果6,融合节段的选择标准尤其是下端融合椎(LIV)的选择尚存在争议：King等曾提出，Kingn ⅡA型脊柱侧凸后路手术时LIV应选择为稳定椎。而Suk等认为中立椎对于Kingm Ⅲ、Ⅳ型脊柱侧凸融合节段的选择具有重要意义。
2005年，Suk在回顾分析203例病人后，又提出了Gap的概念：指远端融合椎和中立椎之间相差的节段数；并指出当Gap为0或1时，容易获得平衡的脊柱。按照Suk的理论，本研究选取的52例Lenke1型侧凸患者的融合下端椎均应为T12或L1，但是目前国内外尚无文献比较不同下端融合椎（T12/L1)AIS患者术后冠状面及矢状面形态学变化，因此本文研究目的在于分析Lenke1型AIS患者选择性融合下端椎位置与手术矫形效果之间的关系。
3.1不同融合下端椎的Lenke1型AIS患者矫形效果比较
本研究的第一部分是比较A组（下端融合椎为T1)及B组（下端融合椎为LjLenke1型AIS患者术后影像学改变。两组患者术前影像学指标均无显著差异，术后即时影像学改变也无明显差异，而在术后末次随访时发现：A组患儿术后末次随访时胸腰弯/腰弯顶椎偏移[(-7.20±4.77mm)]、冠状面平衡[(-6.57±5.01mm)]、下端融合椎下位椎间盘冠状面成角（4.15°±3.60°）均显著大于B组患儿[分别为（-2.13±4.25）mm、 （-3.01±2.53）mm及1.37°±1.28°]，这说明这两组患者术后胸弯矫形效果相似，但B组患者术后腰弯局部平衡自发性纠正及总体冠状面平衡纠正效果明显优于A组；文献报道0短节段融合后在LIV下方会出现椎间盘楔形变，本研究结果中A组患者术后末次随访时下端融合椎下位椎间盘冠状面成角增大表明该椎间盘发生楔形变的概率增大，进而表明A组患者（下端融合椎为T12）后更易发生腰弯失代偿或失平衡。
近年来有关AIS患者手术前后矢状面形态变化的文献报道日益增多，且AIS患者术后矢状面形态变化已成为评价手术成功与否和远期疗效的标准之_。在本研究中，A、B两组患者术后胸腰段前凸减少或恢复正常后凸，同时矢状面平衡（SVA)也一直保持在正常范围内，提示这些患者的矢状面形态均得到_定的恢复，但由于融合节段较短，其矢状面内固定远端交界区往往出现不同程度的失代偿，表现为远端交界区前凸减少及后凸的增加。
其中A组患者术后末次随访时DJK(2.72±2.58°）大于B组（0.50±2.79°），差异具有统计学意义，这说明短节段固定是DJK发生的危险因素之一。这与Lowe的研究结果相似，认为融合节段应包含交界区以防止DJK的发生。
3.2不同腰弯修正型的Lenke1型AIS患者的下端融合椎选择
选择性融合术后腰弯自发性纠正已成为近年来研究的热点，多数学者认为选择性融合主胸弯后腰弯在随访过程中会出现自发性纠正，2007年Jansen的最新研究表明腰弯的自发性纠正与腰弯修正型（A、B、C)密切相关，因此本研究的第二部分着重分析不同腰弯修正型的Lenke1型AIS患者下端融合椎选择策略。对于Lenke1A患者而言，无论下端融合椎是乃2还是L1，选择性融合胸弯术后冠状面及矢状面均取得令人满意的矫形效果，腰弯自发性纠正率分别达67%(下端融合椎为乃2)和68%(下端融合椎为L1)。
与Lenke1A患者术后影像学改变相比，不同下端融合椎的Lenke1B/C患者术后矫形效果存在差异:由表5、6的结果可知Lenke1B/C(下端融合椎为L1)患者在冠状面及矢状面的矫形效果较好，尤其值得注意的是该组患者术后末次随访时胸腰弯/腰弯Cobb角（12.70°±7.53°）明显小于下端融合椎为T12的Lenke1B/C患者。
Jansen分析出现该种情况的原因为：腰弯可被看做由两部分组成，_部分其本身为结构弯，另一部分才为胸弯代偿弯；术后代偿弯可随着胸弯角度的减少得以纠正，而自身结构弯依然存在（Lenke1C患者最为多见），因此对于融合节段较短的AIS患者而言腰弯自发性纠正效果较差，远期有发生冠状面失平衡的危险。最新的文献结果也同样显示对于下端融合椎为T12的Lenke1C型AIS患者术后远期发生冠状面失衡的风险较高。
综上所述，下端融合椎为T12的Lenke1型AIS患者术后腰弯自发性纠正及躯干平衡纠正效果较差，且发生躯干失代偿的风险较大，同时作者注意到该类患者术后DJK有增大的趋势，DJK过大可导致AIS患者术后出现腰背痛、椎体不稳、容易进展成后凸畸形以及临近节段加速退变等，虽然本研究中52例患者尚未出现临床症状，但在今后随访过程中的变化值得密切关注；而上述冠状面及矢状面的变化主要出现在Lenke1B/C患者，因此建议在对Lenke1择性融合术时应结合腰弯修正型制定手术策略：对于腰弯柔韧性佳的Lenke1A患者只需融合至乃2即可，而Lenke1B/C患者的融合范围应延伸至L1。
中国矫形外科杂志 第20卷 第21期 2012年11月