中华医学会第十六届骨科学术会议暨第九届COA国际学术大会

刘浩教授:不能纯粹为了技术而追求技术

   2014-11-21
字体大小:
在本届COA学术大会上,丁香园通讯员有幸采访到四川省华西医院骨科刘浩教授,就脊柱手术问题进行了探讨。刘教授的讲解深入浅出,通俗易懂,寥寥数语,引人深思。
 
颈椎前路椎弓根螺钉手术的普适性并不高
 
颈椎前路的椎弓根螺钉手术目前有一些基础研究和初步的临床应用,但是其局限性比较大,在植入的时候对角度的要求比较高,所以推广上有一定的困难。
 
至于前路多节段损伤的手术,减压然后重建,实际上可以考虑做一个前后路联合手术来解决。当然需要做返修的时候,比如在椎体有骨折但必须要做前路固定的时候,那么也可以考虑做前路的椎弓根固定。
 
目前为止,基础研究的文章比较多,比较大的临床研究、例数比较多的这类文章较少,原因在于在实际上没有必要。因为这种颈椎损伤,比如连续2或3个椎体的骨折,发生概率很低,一般最多就1个椎体骨折,外力再大一点颈椎容易脱位。处理脱位的手术,一是从前路减压重建,一是从后路重建。
 
那么前路椎弓根螺钉这个技术,它只能是在某种特殊情况下,作为一种备用或者替代的手术方案,并不普遍适用于大部分病人。实际上颈椎前路在锥体上做螺钉或是钢板,对绝大部分病人就可以解决临床问题,也没有必要去专门抓住这种要求比较高、植入的角度也比较偏、难度比较大的手术,追求这个手术的意义并不太大。
 
不能纯粹为了追求技术而追求技术
 
一个理论实际上应用在具体的实践当中,最终理论是为人所用的,而不是人死死的去照搬这个理论,这个就僵化教条了。但是如果患者对风险看得很重,那么选择相对保守的手术也是很好,就是先求安全。主要是患者觉得症状明显有改善,就已经很满意了。
 
作为一个手术,有很多从技术上讲客观的评价指标,但归根到底,最后是要病人他的主观感受,患者的体验来决定。患者看病是要医生服务患者,医生是为改善患者症状而工作,患者不满意等于零。这是很重要的观点,所以说不能纯粹为了追求技术而追求技术,应该追求怎么来为病人服务,来解决问题。
 
规范化就是一种共识
 
规范化手术主要规范的是一些大的原则。目前很多人在推进这个手术规范化,国内也有很多学术组织、很多医院在推进。根本上讲,规范是一种共识,临床大夫们在一起工作,在临床实践当中,老师可以对学生慢慢产生一些影响,然后学生接受这样一些观点。
 
比如说,颈椎病手术,对于退变性疾病,是做前路手术还是做后路手术,做前路手术是ACDF还是ACCF,或者是一个混搭手术。后路手术我们是做一个单开门,或者前椎板切除,然后做关节螺钉固定融合。所以有很多方式来选择。
 
那么总的说来,针对某一个个体,不是最好,而是有更合适一点的,更有道理一点的某个方案,还有一个推敲的过程:哪一个方案对这个患者选择起来更有道理一些,或者效果更好一点,损伤更小一点,或者产生的远期的一些并发症更少一点。有这么多综合性的因素需要全盘考虑,但是你选择时还是有一些大原则在里边,必须得遵守;在遵守一些大原则的基础上,才能有个体化的考虑。
 
现在国内和国际上,都是针对一个个体来选择某一个方案,具体的方案实际上很难统一。因为每个人在认识上有偏差,临床上的经验大家也有差异和不同。
 
例如一个个体找十个脊柱外科大夫来做治疗方案,可能有3-5个方案的选择,很难得到某一个最好的方案;但是在几个方案里面,可能有1-2 个方案更适合这个患者一点,或者从理论上来探讨,从临床实践上来看,可能更有道理一些,依据更充分一点,仅仅是这个差别。
 
所以说我觉得做医学教育,或者年轻医生培养上,实际上主要是教一些原则性的东西。年轻大夫他们要很好的去理解每一个治疗方法的优点和缺点。
 
对于某一类手术,首先要明白为什么要选这个手术。例如ACDF只是一个椎间盘的问题,就算后面有一点骨赘,通过这个间隙可以减压减得很好,并解决相关的症状,那么就尽量保留椎体,因为间隙融合率越高,对病人损伤也就越小。
 
但是如果除了间隙问题还有骨性椎管狭窄,那么如果选择ACDF,虽然创伤小、融合率高、并发症少,但是带来的问题就是减压可能不彻底,患者症状的改善就没特别明显。因此就需要选择ACCF,虽然创伤大,但是对患者治疗效果可能更好一些。所以整个选择过程是一种综合考虑,就是一个平衡,不仅追求治疗效果,还要考虑治疗风险。
 
还有一个例子就是后路融合骨化,如比较靠中心的骨化,基底部较空。压迫的程度如何,那么做前路手术还是后路手术,这个也存在争议。一方面是术者经验,前路减压手术技术如何,经验如何;二还要考虑侧重改善症状还是手术安全。
 
所以这个手术方案的选择中,有大原则,实际上参照了多因素,术者技术,患者需求,以及与患者沟通等等,是综合多种因素决定,很难像生产线一样一刀切,类似于公式化的这种手术规范很难实现。
 
希望更多的年轻医生重视基础,重视经典,追求更高的自我目标。

编辑: 香农    来源:丁香园