王旭教授：拇外翻矫形术的注意要点
在今年COA国际学术会议上，丁香园有幸采访到华山医院骨科王旭教授，就拇外翻治疗领域进行了探讨。本文根据采访稿整理后撰写。
跟腱不完全断裂的手术指征
首先需要关注的是不完全跟腱断裂的诊断，牵扯到三个问题，第一是诊断的问题，第二是患者自身对工作状态和生活状态需求的问题，第三是临床上过度医疗的问题，因此涉及的范围比较广。
从国内外指南的指导意义来看，现在对于不完全跟腱断裂，如果患者对运动或工作没有特殊要求，大多数患者还是采取保守治疗。但保守治疗的方式很多，最终到底是选择指导下的可负重支具治疗，还是康复训练，还是石膏固定，特别是在中国与西欧国家、与美国相差很大。
拇外翻手术选择策略
首先是关于如何界定和测量拇外翻角，这方面已经有大量文献报道，由于在两点之间如何界定第一跖骨的轴线，不同人有不同的方法，但是也有专业的、大多数人所认可的测量方法。
而且角度需要测定准确，拇外翻的手术非常多，有文献报道有一百三十多种方法，也有文献报道有二百多种，但拇外翻手术不仅取决于拇外翻角，还取决于第一二跖骨间角，第一跖裂的活动性，还包括患者是否有近端关节固定角异常，是否有远端关节固定脚的异常，需要对患者疼痛的部位以及是否存在潜伏痛等不同的体征进行术前评估。
其次是做矫形手术，一定要与患者做好沟通，了解患者的目的和需求，向患者解释手术能够达到哪些目的和要求，能够解决哪些问题。
最后，作为医生一定要对于拇外翻的病理生理学特别是生物力学有良好的认知，采取最擅长的手术方法，使用手上最合适的材料来解决患者问题。
现在临床上通用的手术方法非常多，其中最常用的第一跖骨远端截骨，Scarf截骨术和Akin即近节跖骨截骨，如果一个医生掌握了这三种手术，可以解决80%以上的拇外翻。
拇外翻截骨后伸肌腱处理原则
到晚期的时候，拇外翻是一种骨性畸形，但是像做其他的关节手术一样，拇外翻手术是需要跨过第一跖骨关节，是通过骨性手术的纠正达到软组织平衡，所以一定要使背侧、左侧、内侧和外侧等围绕这个关节的软组织达到平衡。
因此一定不能使屈肌腱和伸肌腱过度紧张，过度紧张容易导致复发，而且可以致关节活动性降低，所以说我们做拇外翻手术的时候基本上需要使屈肌腱和伸肌腱松弛。
但是松弛的时候又要将第一跖骨关节短缩，在短缩的过程中评价前足的五个跖裂之间的相对长度，肌腱一定要避免过紧或过松，这点非常重要。
拇外翻手术类型殊途同归
拇外翻手术很难实现规范化标准化。因为不同的医生有不同的技术，比如有的医生擅长做微创手术，有医生擅长做关节置换，还有的医生擅长做近端融合等等。
同一个患者，相同的一张X光片，相同的畸形，给十个医生看，可能有十种完全不一样的手术方式，但是每一种方式对患者来说可能效果都很好。拇外翻手术不像其他的手术只有一种方法，殊途同归，可以用不同方法解决同一个问题。
因此拇外翻手术很难规范化，不同方法没有对错区分，每一种不同的方法都可以使患者的畸形得到纠正，疼痛得以缓解。
微创是锦上添花的一种手段
现在足踝的运动创伤很多，特别是对于关节镜的适应证主要集中在以下几个方面，第一个是滑膜炎性的病变，第二个是撞击综合征，第三个是游离体的确诊和摘除，第四个是关于侧副韧带的问题，同时也包括一些创伤、关节融合等也在使用关节镜。
经常说微创只是解决很多问题的一种手段，而不是获得更好临床疗效的一种方式。任何医生做微创手术都必须建立在开放手术的基础之上，微创永远都是锦上添花的一种手段，永远不是一种解决问题的手段，它可以给患者带来更多、更大的益处，无论美观或是功能等等。
现在在微创下侧副韧带的重建，关节软骨的损伤治疗等已经获得了非常好的疗效。将来软骨移植领域发展迅速，关节镜或微创是一个很好的研究方向，而且我们国家运动受伤的人越来越多，在踝关节或足部的距下关节等方面小关节镜的应用会越来越多。