牛晓辉教授：骨肿瘤诊疗规范化需要多学科诊疗模式
在本届COA会议上，北京积水潭医院牛晓辉教授接受丁香园采访，就骨肿瘤与其他实体瘤在研究方向、治疗手段等方面的不同、骨肿瘤分类的变更、骨肿瘤MDT模式及规范化治疗、计算机导航技术的优势和前景等问题分享了精彩观点。
骨肿瘤诊疗一定要坚持多学科诊疗模式
对于骨肿瘤来说，诊疗的困难从病理角度来看往往要比其他的实体瘤更困难，所以一定得依靠MDT。必须三结合才能得出一个诊断，三结合就是临床、病理、影像，都符合才行。比如一个人出现了骨折，骨折以后需要修复，修复的时候又出现了新生的组织，这些新生的组织，没经验的医生就很难区分是肿瘤还是新生组织，这两者之间很有可能造成误诊的，所以必须要做一个MDT才能诊断；
第二，肿瘤的治疗一定是多学科的。化疗需要化疗科医生，放疗就需要放疗科的医生，还包括现在的靶向治疗。在没有综合治疗之前，比如最经典的骨肉瘤，骨头上长个肿瘤手术切除以后，80%的病人还是会死亡，就是因为这些病人早期会出现亚临床转移，最早的是内科医生对这些病人进行了化疗的治疗，化疗使这些病人不再死亡。内外科结合以后，内外兼治，不但使这些病人不再死亡，而且还使得这些病人能够保肢，所有的这些都是因为MDT。
综合治疗从上个世纪70年代到现在大约40年左右，现在又遇到了一个瓶颈蔚涛，70%的病人能治好，但仍然还有30%的病人治不好，或者出现问题，现在需要解决的问题还是肿瘤的转移，肿瘤的发展，这些都是肿瘤学的问题。
病人以前能够活两三年，对于手术的重建可能很简单，能用两三年就行，现在病人能够活一辈子，那么你给病人的重建一定要求是能够使用一辈子，就要包括工程师，材料专家等去思考这个问题。从诊断到前期治疗、后期治疗、长远的发展都不是一个外科医生、单纯的骨科能够做到的。
骨肿瘤分类变更会更好匹配今后的靶向治疗
根据2013版WH骨肿瘤分类，将骨的恶性纤维组织细胞瘤更名为骨的未分化多型性肉瘤。第一，这个名称的变化一定是研究细胞的科学家本身认识的一个进步，对于现阶段治疗来说，要知道的是肿瘤是不是间质发生，是不是肉瘤，是高度恶性还是低度恶性，只有小部分的病人我们还需要一个确切的名字。
因为现在并不是每一种病都进行个体化治疗，那么这些来说并不重要，但是现在为什么又变名了，一定是因为它以前的诊断classfication就是classfication，现在变成了除了classfication以外他又加入基因学的内容，它就更希望把肿瘤分出来，单纯地从形态上来分对它就没有意义，现在变成一个显微结构基因层面的构成分类。
这种构成的分类很可能要匹配以后的基因治疗，跟靶向治疗等都是匹配的，都是为了方便以后的治疗。分类第一要认识治疗，第二是为了治疗，它可能是为了今后的发展要继续这些，虽然现在还没有发展这么明确，它现在已经有这个趋势了，现在更倾向于一个基因方面的便于今后的靶向治疗。就现阶段来说，这种变更对临床来说没有太大的意义，但在不久的将来一定会体现出它的意义。
老年骨肿瘤患者的临床诊疗策略
老年患者有两类病，一类是原发肿瘤，原发肿瘤的高发期主要在儿童，年纪大点原发性肿瘤减少了，但是继发转移的肿瘤多了。对于我们来说，往往我们治疗的都是早期肿瘤，治疗的目的就是不惜代价来保证病人的生存，在转移癌当中，医生要认识到治疗作用是不惜一切代价来控制肿瘤，想办法让病人在治疗当中获益，想办法提高生存质量。
第一，骨科医生必须得有肿瘤的知识，不仅包括有肉瘤的知识，还包括癌症的知识，了解是高危的还是低危的，以及什么叫做高危什么叫做低危，这些患者有没有经过正规的治疗是不是在得到一个长期控制以后又出现进展，还是根本没有经过常规的治疗，现在给的治疗是积极的治疗还是姑息的治疗。了解这些以后才能知道你需要配合的是什么，所以这时候唱主角的是一个骨肿瘤科医生变成了一个内科医生。
内科医生要把握整体，同时骨肿瘤科医生你需要告诉内科医生做什么，这个很重要，因为这是第一诊断，骨科的疾病也有很多，但是内科医生的传统教育方式可能就是来了病人就是做骨扫描，骨扫描异常就认为是骨转移。其实不是这样，并不是所有的骨转移在骨扫描上都有异常的，骨科的疾病也很常见，看见骨头上的问题你也认为是转移癌，其实不是，这可能是他从小就有的疾病。
作为骨肿瘤医生在诊断上要帮助内科医生，他们特别害怕病人出现转移，一旦出现转移就会认为是晚期，治疗策略就会不同，我们就看到一些有些早期的病人误认为是晚期的病人，失去早期治疗，比如说该需要做手术的没有做，过早运用靶向治疗的药物，这些都是不会使病人受益；
第二个就是不要过分强调治疗。骨科医生只认识骨头，但是晚期的患者可能不仅仅只转移到骨头，还可能转移到内脏，对患者生存期有一个预估，预估它能够活多长时间，他只能活三个月，那么你要是按照长期存活期治疗，那么你就是overtreated，这是不合适的，这就是需要具备骨肿瘤的知识以配合内科医生。骨科主要是根据症状提供一个治疗，恢复运动系统的功能，保护运动系统的问题，不要出现骨折，这个是骨科医生主要做的。
计算机导航技术不能有指导作用也有矫正作用
积水潭医院率先开展了骨肿瘤的计算机导航技术，任何新技术的产生都是有好有坏，人们常说你开车不如跑步，但是我们都知道你开车代替不了跑步。计算机导航技术唯一的作用就是越来越透明，以前一捏骨头就接上了，现在人一定要拍X光片，导航是一个技术，不是一个革命，导航就是更加精确，医生的追求就是病人的最大获益，最小的受损失，导航本身在诊断上并没有作用。
出现肿瘤，第一要做的就是手术切除，第二个就是重建，它在切除后重建的精确度是一个传统方法无法比拟的，这就是导航的真正作用。无论是在原发肿瘤还是继发肿瘤都有很好的作用，它的主要作用就是更加精确的切除肿瘤，最大化的保护正常组织，最精确的去重建造成的缺损。
但是最大的缺点就是价格比较昂贵，这跟你开车其实是一个道理，现在开车大家都用导航，一般老司机说不用导航，因为路比较熟悉，但是他们都装有导航，它除了有指导的作用还有矫正的作用，这样不容易走错路。开车走错路没事，但是你做手术要是走错路就是要受损失，
骨肿瘤的规范化诊疗需要跨学科的教育
第一，因需要制定相关指南共识或者临床路径，因为现在的问题是浮躁，尤其是骨科医生，因为骨科医生是做手术的，做手术的医生做完手术以后不太关心它的效果，而是他觉得做好了，这是一个最大的问题，你得让他觉得是好是坏是更加客观，所以还得加强教育。
首先要有一个教育的大纲，制定相关指南共识、路径。所以我们在近一两年的工作当中，一个就是介绍美国的共识，再一个就是制定我们自己的共识。
第二，就是MDT，我们的教育不仅仅是骨科医生，同样我们也得教育病理科医生，教育肿瘤医生，MDT不仅仅局限于临床工作当中，也应该扩展到一个教育层次，让每一个单位都能形成一个自己的MDT，单纯的教育骨科医生可能开展不了工作。