美国创伤骨科学会：创伤骨科静脉血栓预防指南

在美国，每年由静脉血栓（VTE）导致肺栓塞（PE）而死亡的人数约 30 万，为最常见、可预防的医源性死亡。有证据表明，即使采用了适当的预防措施，骨科创伤患者的 VTE 发生率仍然为为 3% - 5%。

尽管如此，还没有专业组织或学会总结出一个广泛接受的创伤骨科 VTE 预防方案，导致临床实践中关于 VTE 的预防存在明显的分歧，甚至因此而引发医疗官司。在 1985 年至 2000 年之间，联邦或州医疗事故诉讼中，有 930 起深静脉血栓形成（DVT）认定为治疗失当，这也反映出 VTE 预防指导方针的空白。

美国创伤骨科学会（OTA）的循证质量价值（EBQV）委员会承担了一项关于 VTE 预防的研究，文章发表在近期 JOT 上。其目的有两个：首先，调查创伤骨科 OTA 会员预防 VTE 的方式有哪些；其次，通过查阅文献，制定规范，帮助医生为患者提供规范化、高质量的治疗。规范的治疗建议还可以减少医生在治疗患者时因选择预防方法而面临的法律挑战。

其研究方法如下：首先，制定一份名为「OTA VTE 预防方法调查」的问卷调查表，共包含 24 个项目，并将这些调查表通过网络发送给 OTA 创伤骨科的会员，调查他们常用的预防 VTE 的方法。然后，在 OVID/MEDLINE 数据库中查阅已经发表的关于创伤患者 VTE 预防的文献。最后，根据文献所得资料，以美国骨科医师学会 EBQV 委员会的分级方法为准，将每个相关建议按证据强度分为强、中等、有限、不确定、共识等五个等级，并制定出一套预防 VTE 的建议，其研究成果发表在近期的 JOT 上。

在受访的 1545 名 OTA 创伤骨科会员中，共有 185 人完成了这项在线调查。调查结果表明，北美骨科医师使用的筛选和预防 VTE 的方法的范围和区别都很大，其中很多用于创伤患者的药物和方法都没有文献支持。OTA EBQV 根据上述文献分析和证据分级的方法，建立了一套创伤患者 DVT 的治疗建议和指导方针。

VTE 的独立危险因素包括：1.40 岁以上；2. 肥胖（BMI ＞ 30 Kg/mm²）；3.VTE 病史（个人或家族）；4. 恶性肿瘤病史；5. 吸烟史；6. 激素避孕；7. 无法行走；8. 脊髓损伤；9. 中轴骨附近骨折（骨盆骨折较足部骨折有更高风险）；10. 使用止血带；11. 制动；12. 其他高凝状态（蛋白质 C 或 S 缺乏）。

文献表明，合并肌肉骨骼损伤的多发伤患者在，1/3 的 DVT 和 1/2 的 PE 在住院治疗后的一周内发生。事实上，部分创伤患者 24 小时之内即可发生 DVT 或 PE。因此，药物预防和/或机械预防等措施都应尽早开始。

药物预防

在使用药物进行 VTE 的预防时，低分子肝素（LMWH）最为有效，Xa 因子和血小板抑制剂对降低 DVT 风险也有一定效果，但是没有预防药物可以降低致命性 PE 的风险。

Knudson 等的随机对照试验（RCT）表明，与对照组相比，LMWH 可显著降低创伤患者的 DVT 发生率。另外，东部创伤外科协会（EAST）和美国胸科医师学会（ACCP）的荟萃分析均表明，与阿司匹林、Xa 因子抑制剂和华法林相比，LMWH 为骨科或者创伤手术患者预防 VTE 的最佳方案。对于没有活动性出血的实质脏器（肝或脾）损伤，24 小时后使用预防剂量的 LMWH 具有很好的安全性。

关于抗凝治疗持续时间，创伤患者受伤后 24 小时内即可表现出血栓形成的倾向，血液也表现为高凝状态。这种倾向在伤后 5 天左右时最明显，伤后 14 天开始下降。

因此，如果没有以下禁忌，应在伤后尽早（24 小时内）对患者使用 LMWH 预防血栓。禁忌证包括：1. 已知过敏；2. 血小板减少症；3. 凝血障碍（国际标准化比值 ＞ 1.5 和血小板计数 ＜ 70000）；4. 出血（有持续输血需求，合并或不合并低血压或酸中毒）；5. 需透析的肾衰；6. 颅脑损伤。

Rasmussen 等进行的荟萃分析表明，对腹部或盆腔手术后的患者，将预防血栓的治疗延长到至少一个月时，可显著降低有症状 VTE 的发生率。但是，ACCP 建议，对于曾行关节置换术或者骨盆骨折手术的患者，预防血栓治疗的持续时间取决于对患者的整体情况评估。因此，在将 Rasmussen 等研究结果的适用范围扩大为所有创伤患者时，须非常谨慎。

机械预防

如果机械设备可以安全有效的使用，应对创伤患者，特别是脑外伤的患者进行 VTE 的机械预防。与不进行预防相比，使用气压治疗（PCD）可显著降低创伤患者的 DVT 和非致命性 PE 的发生率。小腿气压泵进行 PCD 为一个被广泛接受的机械预防方式，与之相比，足部气压泵进行 PCD 则效果较差，且病人的依从性也较差。

目前尚无足够的证据表明，机械治疗预防 VTE 的效果优于或劣于 LMWH。但是，机械预防联合药物预防 VTE 的效果明显优于单独使用任一种。

DVT 的筛查

合并肌肉骨骼损伤的多发伤患者，即使经过药物预防和/或机械预防，DVT 的发生率仍为 2.5% 到 15%，PE 发生率为 0.4% 到 1.2%。其中 85% 的 DVT 因无临床症状而未能检出。DVT 的筛查虽然可以增加无症状 DVT 的检出率，但是却无法降低致命性或非致命性 PE 的发生率。另外，由于 DVT 的发生率较低，对无症状的患者进行常规 DVT 筛查的成本效益并不高。

目前可用于 DVT 的筛查方法，包括静脉造影术（CV）、磁共振静脉成像（MRV）、增强 CT 和多普勒超声，虽然 CV 为诊断下肢 DVT 的金标准，但由于高达 30% 的静脉系统无法显影，它事实上只是诊断小腿 DVT 的金标准。另外，由于其潜在的肾毒性、成本高、有创性等缺点，人们研究出了 MRV、增强 CT 等无创检查。然而，这些无创检查又有很高的假阳性率。

下腔静脉（IVC）滤器

有研究数据表明，当创伤患者无法进行抗凝治疗时，IVC 滤器可能会降低 PE 高危患者（脊髓损伤、超过 48 小时 Glasgow 评分 ＜ 8 的颅脑损伤、55 岁以上的下肢骨折患者和骨盆骨折合并长骨骨折患者）PE 总发生率，但是无法降低有症状性 DVT 及致命性 PE 的发生率。

因此，尽管预防性使用 IVC 滤器可以减少创伤患者 PE 的总体发生率，但这并不是一个性价比高的选择。IVC 滤器只应作为无法进行抗凝治疗的 PE 高危创伤患者的预防方式，或有 DVT 病史但无法进行抗凝治疗的 PE 低危创伤患者的一种治疗方式。

重点梳理

对于没有禁忌证的创伤骨科患者，应尽早使用药物治疗和/或机械治疗预防 VTE。

药物预防的最佳方案为 LMWH。

机械预防联合药物预防 VTE 的效果明显优于单独使用两者中的一种。

DVT 的筛查虽然可以增加无症状 DVT 的检出率，但是却无法降低 PE 的发生率。

IVC 滤器只应作为无法进行抗凝治疗的创伤患者的 VTE 预防方式。

编辑： zhaofei    来源：丁香园