AAOS 指南：膝关节骨关节炎的手术治疗

本指南包括膝关节骨关节炎的诊断和治疗内容，共 38 条，涵盖关节炎手术治疗危险因素的鉴定，术前、术中、术后康复锻炼策略的效果，术中置换假体型号的选择，关节置换方案的制定，减少围手术期相关并发症的措施等。

指南制定基于目前临床现有的循证医学证据，并在每条推荐意见后面附有推荐等级，该指南已经由 AANA（北美关节镜协会）和 SOMOS（军人骨科医师协会）批准认可。指南原文发表 2016 年 4 月 20 日的 J Bone Joint Surg Am. 2016;98:688-92 上。

推荐 1

BMI 是影响膝关节置换术后效果差的一个危险因素

有强烈证据表明肥胖患者在进行 TKA 术后功能改善程度较差。

推荐等级：强烈

推荐 2

糖尿病是膝关节置换术后并发症的危险因素

有中等强度的证据支持患有糖尿病的患者行 TKA 术后发生并发症危险性增高。

推荐等级：中等

推荐 3

慢性膝关节疼痛是膝关节置换术后效果差的一个危险因素

有中等强度的证据支持患有膝关节慢性疼痛的患者 TKA 术后功能改善程度较差。

推荐等级：中等

推荐 4

抑郁症或焦虑症是膝关节置换术后效果差的一个危险因素

有限的证据支持患有抑郁症或者/和焦虑症的患者 TKA 术后功能改善程度较差。

推荐等级：有限

推荐 5

肝硬化或丙肝是膝关节置换术后并发症的危险因素

有限的证据支持有肝硬化或丙肝的患者 TKA 术后出现并发症的危险性增高。

推荐等级：有限

推荐 6

术前物理康复训练

有限证据支持在 TKA 术前进行康复训练可以改善术后的疼痛和关节功能。

推荐等级：有限

推荐 7

延迟 TKA

有中等强度证据支持，对具备膝关节置换指征的患者，延迟 5 个月进行 TKA 并不会降低膝关节置换的效果。

推荐等级：中等

推荐 8

关节周围局部浸润麻醉

有强烈证据支持 TKA 术后进行关节周围的局部浸润麻醉可以改善术后疼痛，并减少阿片类药物使用。

推荐等级：强烈

推荐 9

周围神经阻滞

有强烈证据支持 TKA 术后进行周围神经阻滞可以改善术后膝关节疼痛和阿片类药物使用。

推荐等级：强烈

推荐 10

腰麻或硬膜外麻醉

有中等强度的证据支持和全麻相比，在进行 TKA 手术时施行椎管内麻醉可以改善围手术期预后并降低并发症发生率。

推荐等级：中等

推荐 11

止血带：减少手术失血

有中等强度的证据支持在 TKA 术中使用止血带可以减少手术中失血量。

证据等级：中等

推荐 12

止血带：术后疼痛

有强烈证据支持 TKA 术中使用止血带会增加术后短期疼痛发生风险。

推荐等级：强烈

推荐 13

止血带：术后功能

有限证据支持 TKA 术中使用止血带会降低术后短期内膝关节的功能。

证据等级：有限

推荐 14

氨甲环酸

有强烈的证据支持，对无氨甲环酸使用禁忌证的患者，TKA 术前或术中使用氨甲环酸可以有效的减少术后出血，并降低术后患者的输血率。

推荐等级：强烈

推荐 15

抗生素骨水泥

有限的循证医学证据并不支持在初次 TKA 术中使用抗生素骨水泥。

推荐等级：有限

推荐 16

后交叉韧带保留型关节置换术

有强烈的证据支持后方稳定性假体和保留后交叉韧带的假体在临床功能预后或并发症方面并无显著差异。

证据等级：强烈

推荐 17

聚乙烯胫骨平台假体

有强烈的证据表明全聚乙烯或组配式胫骨平台假体在 TKA 术后功能上并无差异。

推荐等级：强烈

推荐 18

髌骨表面置换：疼痛和功能

有强烈的证据支持在 TKA 术后是否进行髌骨表面置换并不会影响膝关节的疼痛或功能。

推荐等级：强烈

推荐 19

髌骨表面置换：再手术率

中等强度的证据支持髌骨表面置换术会降低 TKA 术后 5 年的累计再手术率。

推荐强度：中等

推荐 20

骨水泥型胫骨假体和非骨水泥型胫骨假体

有强烈的证据支持使用骨水泥或非骨水泥型胫骨假体并不影响 TKA 术后的功能，并发症率和再手术率。

推荐等级：强烈

推荐 21

骨水泥型胫骨+股骨假体和非骨水泥型胫骨+股骨假体

中等强度的证据支持使用骨水泥型胫骨+股骨假体和非骨水泥型胫骨+股骨假体并不影响 TKA 术后的并发症率和再手术率。

推荐等级：中等

推荐 22

全骨水泥固定假体和杂交假体（股骨侧非骨水泥型假体）

有中等强度的研究证据支持全骨水泥固定假体和杂交技术固定假体在膝关节置换术后功能，并发症率和再手术率上无显著差异。

推荐等级：中等

推荐 23

非骨水泥固定假体和杂交假体（股骨侧非骨水泥型假体）

有限的证据表明非骨水泥固定的假体和杂交技术固定的假体在膝关节置换术后功能，并发症率和再手术率上无显著差异。

推荐等级：有限

推荐 24

双侧 TKA

有限证据支持对年龄小于 70 岁，ASA 评分 1~2 分的患者行同期双侧 TKA 术并不增加并发症发生率。

证据等级：有限

推荐 25

单间室膝关节置换（UKA）：翻修

有中等强度的证据支持对内侧间室骨关节炎的患者，和单间室膝关节置换相比，TKA 可以降低术后翻修率。

证据等级：中等

推荐 26

单间室膝关节置换（UKA）：深静脉血栓，关节僵硬麻醉下松解

有限的证据支持单间室置换（UKA）治疗膝关节内侧间室骨关节炎较 TKA 可以降低深静脉发生率和术后需要麻醉下进行关节僵硬松解的风险。

证据等级：有限

推荐 27

单间室膝关节置换（UKA）和截骨术

有中等强度的证据支持 UKA 或胫骨近端外翻截骨在治疗膝关节内侧间室骨关节炎方面效果基本相似。

推荐等级：中等

推荐 28

术中导航

有强烈证据显示在 TKA 术中无需使用导航，因是否使用导航并不影响 TKA 术后并发症和功能预后。

推荐等级：强烈

推荐 29

患者定制假体：疼痛和功能

有强烈证据显示，在 TKA 术中无需使用患者专门定制的膝关节假体，因和传统假体相比这类个人定制假体并没有改善膝关节假体的疼痛和功能。

推荐等级：强烈

推荐 30

患者定制假体：输血和并发症

有中等强度的证据显示，在 TKA 术中无需使用患者专门定制的膝关节假体，因和传统假体相比这类个人定制假体并没有改善术后输血率和并发症发生率。

推荐等级：中等

推荐 31

引流

有强力的证据显示，TKA 术后无需放置引流管，因在术后并发症发生率方面，放置或不放置并没有显著差异。

证据等级：强烈

推荐 32

冷冻低温设备

有中等强度研究证据显示，TKA 术后使用冷冻低温疗法并不会改善功能预后。

推荐等级：中等

推荐 33

持续被动活动训练（CPM 机训练）

有强烈的证据显示 TKA 术后使用 CPM 机并不能改善患者的功能预后。

推荐等级：强烈

推荐 34

术后活动：住院时间

有强烈的证据支持 TKA 术后早期（术后当天）即开始康复锻炼可以有效降低住院周期。

推荐等级：强烈

推荐 35

术后活动：疼痛和功能

有中等强度的证据支持 TKA 术后早期（术后当天）即开始康复锻炼较术后第一天开始锻炼可以更有效的降低疼痛，并改善术后功能。

推荐等级：中等

推荐 36

早期康复医师监督指导下的分阶段康复训练项目：功能

有中等强度的证据支持 TKA 术后 2 月内在康复医师监督指导下进行康复锻炼可以有效的改善功能预后。

推荐等级：中等

推荐 37

早期康复医师监督指导下的分阶段康复训练项目：疼痛

有限的证据支持 TKA 术后 2 月内在康复医师监督指导下进行康复锻炼可以改善术后膝关节疼痛。

推荐等级：有限

推荐 38

晚期康复医师监督指导下的分阶段康复训练项目：功能

有限的证据支持 TKA 置换术后较晚阶段，部分患者进行强化监督指导康复锻炼可以改善功能预后。

推荐等级：有限

编辑： liufang    来源：丁香园