COA-ISASS 教程：微创融合技术在脊柱畸形矫正的应用

国内骨科学术饕餮盛宴，第十一届 COA 大会今天在北京国家会议中心召开。早上来自 ISASS 协会（The International Society for the Advancement of Spine Surgery）的几位大咖级代表就微创脊柱融合技术在畸形矫正中的应用进行了专题报告，现简要介绍如下。

专题一：新加坡的 Hee-Kit Wong 教授：微创技术治疗特发性脊柱侧弯

脊柱矫形外科发展至今日已经从早期的大开放手术演变为现如今的微创主题。特发性脊柱侧弯的患者从微创矫形中所获得的益处显而易见。wong 教授着重介绍了胸腔镜技术在胸椎侧弯病例中的应用。

图 1 展示胸腔镜手术技术的病例需符合以下条件：1. 单胸弯（Lenke 1A 或 B；King 3 型）；2. 胸弯不能过度僵硬（弯曲<45 度）；3. 胸椎后凸畸形<40 度；4. 主弯在右侧。符合上述条件病例进行胸腔镜下脊柱侧弯矫形手术可以获得较为满意的临床效果。

此外，Wong 教授还介绍了胸腔镜下保留生长能力（growth ability）的畸形矫正手术。该手术的特点是经椎体螺钉固定椎体，螺钉间使用有一定弹性模量的特制材料连接，初次矫形时并不完全矫正侧凸畸形，而是允许患者在后期生长发育过程中，通过骨骼的发育来逐步获得畸形的矫正。图 2 展示了这一技术的实际应用。

图 2：女性，9 岁，在胸腔镜下行保留生长能力的畸形矫正手术。图中可以看到术前患者有 35°的侧凸畸形，经矫正后，术后 3 月，畸形演变为 27 度，术后 6 月畸形演变为 26 度，术后 12 月畸形演变为 18 度。经过一年的生长，患者的脊柱侧凸得到较好的矫正。

图 3：女性，12 岁，胸腔镜辅助下矫形手术，右下 X 片分别提示术前，术后，术后 2 年患者侧凸矫形效果。可以看到术后 2 年时患者侧凸得到完全矫正。

应用此项技术的一个问题是存在过度矫形的可能性。对于生长发育极度不平衡的病例，随着时间延长，因为螺钉连接棒的材料属性，无法完全适应人体的生长状况，可能造成和原先主弯方向相反的侧弯，若有此情况，则需二次手术取出矫形装置。

专题二：美国的 Nell Anand 教授：微创畸形矫正手术的指征，技术，并发症及其预防策略

图 4 展示如何确定微创畸形矫正手术的病例，需要考虑的包括：1. 年龄，虽然年龄在临床上仅是个数字，但其从某种程度上代表了患者健康状况的趋势水平，对年龄在 80 岁以上的病例，我们很少选择进行脊柱矫形手术；2. 大体健康状况，这块似乎是临床医生最为关注的问题；3. 活动度；4. 是否有社会支持，家人和朋友对患者术后康复非常重要；5. 患者对治疗的期待值，需要注意的是，脊柱矫形手术的目标是减少患者病情恶化速度，而不是使得患者完全正常。

微创畸形矫正手术技术现阶段在蓬勃发展，目前比较流行的技术前路手术技术，包括 DLIF/XLIF，OLIF，ALIF。

前路手术技术现阶段的并发症问题比较多，主要包括：神经损伤，输尿管损伤，肠道损伤。

图 5 展示神经损伤相关并发症可能相关因素，包括：患者手术时的体位，手术入路选择，扩张器的放置和扩张时的保护，切除椎间盘时对周围结构（主要是对侧），植入物的牵开和放置等。

图 6 展示经腰大肌入路（DLIF/XLIF）对神经保护的考量。一项对 24 例尸体的研究发现，在不同节段，椎体（腰大肌）前方的 1/2~1/3 区域是手术安全区域，从头端到尾端，损伤神经的风险增高，在腰 4~5 节段时因为神经走形的关系，需特别警惕神经损伤。所以这类手术在进行操作时最好能有神经电生理监测来辅助判断神经损伤情况。

图 7 展示腰椎侧前路手术不同节段手术切口的选择。不同手术节段需对应不同的皮肤切口，这样有利于手术的充分暴露。需要注意的是，对腰 5/骶 1，腰 1/2 的病例，因为髂骨和肋弓的遮挡，有时放置扩张套管时可能相对比较困难。

图 8 展示前路手术另一个相对较常见的并发症问题，泌尿系统损伤，特别是在胸 12~腰 3 节段。Nell 教授在手术过程中发生过肾脏牵拉后包膜下血肿。

专题三：美国的James J Yue：内镜下脊柱融合术

得益于技术进步，微创内镜下脊柱融合手术得以发展。通过脊柱内镜手术，可以基本保留后方小关节，在直视下进行椎间盘摘除和椎间融合区域的准备，符合当今精准医学的概念。

图9展示了脊柱内镜手术所需要使用的特殊器械，可变角度的钻石磨钻，可通过4.mm的工作套管。

图10展示椎间融合器。包括子弹头样的融合器，可扩张融合器。

图11示脊柱内镜手术的手术路径。分别为椎管内入路（极外侧入路，椎板间入路，外侧入路），椎间盘内入路（经椎间孔、椎间孔外入路）等。不同入路对皮肤切口选择有特别要求。如椎板间入路要求距离中线1cm处进入。

图12展示脊柱内镜的Kambin三角，这一手术入路最早由Kambin提出，后经Yeung改良。Kambin三角包括：后界，SAP；下界，椎体终板；上界，出口神经根。

图13展示L1/2节段脊柱内镜时需要注意的事项。在此节段选择极外侧入路穿刺时需要特别注意避免损伤腹腔内脏器。

图14展示EndoFS TLIF和MIS TLIF在治疗腰椎退行性疾病方面的效果比较。EndoFS TLIF和传统的MIS TLIF相比，其潜在优势包括：1.需要进行固定的范围更好，对大部分病例，可以考虑进行单侧固定；2.对极度肥胖病人，暴露可以更好；3.对L3/4，L2/3，L1/2节段神经根的牵拉更少；4.创伤更小；5.在局麻下即可完成，避免了全麻所可能导致的相关问题；6.术后恢复更快；7.直视下进行椎间盘摘除；8.精确的椎间融合区域准备；9.硬膜损伤的风险更低。当然，其也存在固有的缺点，包括：手术学习曲线较长，器械花费较高，对严重的中央型椎管狭窄手术效果欠佳，放置椎间融合器时对椎间孔需要进行适当的成形。

在提问环节，James教授对中国医生提到的两个问题进行了解答：第一个问题是，这类患者椎间融合范围较传统的手术更小，如何保证椎间融合率，James教授认为，在进行椎间盘准备时需要充分利用直视，精准这两个优势，尽可能的增加椎间融合面积，同时这类患者融合需要选择自体骨，而不能使用异体骨；第二个问题是，可扩张融合器撑开后，撑开后的融合器内是否需要填入植骨块，James教授的回答是在内镜直视下将植骨块填入扩张后融合器的空隙内，同时在融合器周围尽可能的填充自体骨块，以提高融合率。

更多 COA2016 精彩内容，点击进入专题报道

编辑： orthop010    来源：丁香园