COA-ISASS 教程：腰椎间盘置换术

国内骨科学术饕餮盛宴，第十一届 COA 大会今天在北京国家会议中心召开。早上来自 ISASS 协会（The International Society for the Advancement of Spine Surgery）的几位大咖级代表就腰椎人工椎间盘置换术等进行了专题报告，现简要介绍如下。

专题一：美国的 Jack E Zigler 教授：腰椎混合手术背后的科学依据

多节段脊柱退行性疾病治疗方案选择在临床治疗中一直是热点。目前临床上常规应用的技术包括：多节段固定融合；多节段人工椎间盘置换术。对多节段融合技术而言，除了本身牺牲了融合节段的腰椎活动度之外，在融合和正常节段过度的节段因为应力集中原因，往往会造成邻近节段蜕变；而多节段的腰椎间盘置换，本身对技术要求较高之外，还存在多节段置换后脊柱稳定性如何维持的问题。因此有学者建议多节段脊柱蜕变疾病，可以考虑将腰椎融合手术和腰椎间盘置换手术同时应用于一个病例中。

Jack 教授报道了腰椎两节段退变混合手术治疗效果和两节段椎间盘置换效果的研究结果。

图 1 展示 Jack 教授研究结论，他认为从目前随访的结果来看，腰椎混合手术治疗两节段腰椎退变性疾病其临床疗效要好于，或者至少和两节段椎间盘置换相似；多个其他研究对腰椎混合手术治疗腰椎退行性疾病的结论也基本一致，即混合手术治疗效果。

在提问环节，有学者就腰椎混合手术时如何抉择融合和置换节段向 Jack 教授提问。Jack 教授建议在退变最为严重的节段行融合手术，而在临近退变次严重的节段选择椎间盘置换，这样可以形成一个有效的过度梯度，减少椎间盘临近节段退变的进展。

专题二：美国的 Mathew Scott Young：单节段腰椎间盘置换术后 ASD（临近节段蜕变）和 ILR（手术节段翻修）发生率和预后

腰椎退行性疾病融合术后的一个重要问题是容易出现临近节段退变，由此腰椎间盘置换手术成为了一个理论上极具优势的替代，除了保留腰椎节段活动度外，其在一定程度上能介绍邻近节段的退变发生率。但受限手术技术原因，腰椎间盘置换在国内短时间兴起之后又归于沉寂。美国 Mathew 教授在腰椎间盘置换手术方面有世界上最多的病例数量，他在会上分享了过去数十年他在腰椎间盘置换手术方面的经验。

图 2 展示了腰椎间盘置换手术理论上的优势，包括：低手术节段翻修率，低临近节段蜕变疾病。对因 ILR 和 ASD 原因导致的顽固性背部疼痛，进行翻修手术可以从一定程度上改善临床预后。

图 3 展示和 ILR 相关的结论。包括：1. 约 72% 的 ILR 是手术节段关节突病相关的，基本都发生在 L5/S1 节段；2.ILR 发生的重要影响因素包括动力学参数不匹配，脊柱骨盆的矢状位失平衡，腰椎人工椎间盘设计，手术技术不熟练等；3. 可通过后路减压手术等进行补救；4. 行翻修手术后可以获得较好的 VAS，ODI 改善等。

图 4 展示的 ASD 相关结论。包括：1. 发生率较低，仅约 4.2%；2. 大部分 ASD 发生在前柱；3.82% 的症状性临近节段退变采用了 TDR 或 ALIF 手术治疗，手术治疗效果较好；4. 临近节段蜕变发生的时间和 ILR 发生时间窗有显著差别，在术后发生的时间比较一致。

专题三：美国的 James J Yue：Coflex 椎板稳定系统在退变性椎管狭窄病例中的应用

Coflex 技术在中国国内引进很早，在美国则比较晚，James 教授做这个仅有 5 年的经验。

图 5 展示腰椎管狭窄的病因，包括：先天性（特发性等），获得性（退变，滑移性，医源性，创伤性，代谢性，其他的），混合型。Coflex 只适用与退变性椎管狭窄病例！

图 6 展示退变性椎管狭窄病例的表现。可以看到椎间隙变窄，突出的椎间盘突出椎间隙，压迫神经根。

图 7 展示目前腰椎退变性椎管狭窄治疗策略。包括单纯减压，或者减压联合融合。各有利弊，目前这些治疗方案从某些方面来说并不解决根本问题，比如单纯减压可能造成减压效果的后期丢失，而融合手术可造成节段运动功能损失。Coflex 设计可以很好的解决上述问题。

图 8：椎板间的 Coflex 系统。潜在优势包括：创伤更小，提供足够稳定性，保留运动节段，保留椎板减压效果。适合这一系统的病例应该符合以下要求：患者骨骼发育成熟，中-重度的退变性椎管狭窄，保守治疗失败。

图 9 展示 Coflex 系统。注意这一系统负荷作用与椎板而不是棘突！这和 X-stop 有所不同。

图 10 展示 X stop 系统（左）和 Coflex 系统（右）术后 MRI 的效果。可以看到，X-stop 系统是将装置固定在棘突上，通过棘突间运动发生作用，而 Coflex 则是通过椎板间运动而发生作用。

图 11 展示 Coflex 系统的优势，包括：创伤小，手术方法简单；通过椎板间固定来保留脊柱运动节段，同时维持脊柱减压手术的效果；保留临近节段的生理活动度；术后疼痛缓解更快，恢复活动更快。

编辑： orthop010    来源：丁香园