COA-AOTrauma 教程：骨折术后康复是时候改变了吗？

国内骨科学术饕餮盛宴，第十一届 COA 大会今天在北京国家会议中心召开。11.17 日下午 AO Trauma 讲师团的讲师介绍了创伤方面的相关经验。瑞典 Peter-Brink 教授就骨折术后康复处理相关问题做了相关阐述。

在骨科医生看来，手术技术永远是第一位的，手术漂亮与否是评价一个手术医生是否顶级的一个标准。但事实上，临床上总是存在这种情况，手术片子看上去很漂亮，但患者术后效果却并不满意。这除了本身和患者的期望值有关系外，还和术后康复有重要联系。Peter 教授对骨折术后的康复锻炼提出了颠覆性的观点。

图 1 展示，在 1977 年，国际主流学界对髋臼骨折术后康复的处置，包括术后 3-4 天开始床上锻炼，术后 1-2 周非负重锻炼，术后 2-3 月，骨折愈合后开始完全负重。

图 2 展示，2012 年髋臼骨折术后康复处置方案。可以发现，术后康复锻炼策略在过去 40 年间居然并没有太大的改变！这应该促使骨科医生深入思考。事实上，上述结论是没有权威文献支持的！

图 3-5 展示 Peter 教授在德国进行的一项研究。他们通过对患者在不同体位的髋关节内的压力进行测量后发现，髋臼骨折卧床休息不负重并不是最安全的！研究发现，患者髋臼上的应力，在坐位或由仰卧位变为坐位的过程中承受的压力最大，反而在行走时髋臼壁的压力反而更小！坐下时髋臼压力峰值反而是正常行走时的 2.8 倍！这和骨科医生日常认知的不太相同。

图 6-7 展示 Peter 教授从 04 年开始采取的新的骨折术后康复方案。包括：允许患者在皮肤切口愈合后进行部分负重锻炼，负重具体数量基于患者身体状况耐受程度，而不是绝对限制负重数量；负重时注意预防绊倒，因绊倒是产生的瞬间应力是正常负重步行的压力的数十倍。在负重时需要注意观察患者患肢部位的肿胀，疼痛等情况，如果出现上述情况，证明此时固定是相对不稳定的，需要审慎决定是否负重，及何时开始负重。

图 8 展示何种骨折可以进行术后早期负重。Peter 教授建议对所有钢板坚强固定后的下肢骨盆骨折和关节周围骨折都可以考虑进行早期负重，除非患者无法完全配合。

图 9 展示一个具体病例。右侧胫骨平台骨折，术后10天开始负重，15天，3月，8月胫骨平台无明显塌陷，术后8月膝关节功能正常。

图 10 展示 Peter 教授统计了这些早期负重的病例的并发症发生率，总体并发症发生率仅 6.8%，主要是浅表伤口感染和延迟愈合，并没有发现早期负重骨折再移位的病例。

图 11 总结，下一步我们应该怎么办？

1. 首先做好手术，早期负重的基本前提条件是坚强固定！

2. 骨折固定的同时注意保护软组织，因为骨折愈合需要周围血液供应，骨折不愈合，无论多坚强的钢板进行负重后最终都会断裂；

3. 早期停止限制负重，鼓励进行负重，负重重量更多取决于患者本身的身体耐受程度，而不设定一个具体数值；

4. 负重时需要做好保护，因为出现绊倒会导致局部峰值应力的瞬间增高。

在提问环节，Peter 教授就两个提问进行了回答：第一个提问是，有没有早期负重失败的病例，他说在他治疗的这些患者中，只要骨折获得坚强固定，早期进行负重没有发现有内固定断裂或关节面塌陷的问题。第二个问题是，髋臼内的应力分布是如何进行测量的，Peter 教授说，这个实验在德国完成，病例主要是髋关节置换术的病例，在髋臼和股骨假体内放置压力传感器，人体运动过程中可以通过传感器实时传输数据至电脑上进行分析。

编辑： orthop010    来源：丁香园