COA2016：陈仲强教授谈老年人退变性脊柱畸形的手术治疗

中华医学会第十八届骨科学术会议暨第十一届 COA 国际学术大会（Chinese Orthopaedic Association，COA）于 2016 年 11 月 17 日在北京国家会议中心盛大开幕。在大会上丁香园有幸邀请到中华医学会骨科分会副主委、北京大学国际医院院长陈仲强教授为我们分析老年人退变性性脊柱畸形的手术适应证和老年人手术的风险的把控。

老年人退变性脊柱畸形的手术适应证有哪些？

退变性脊柱畸形是由于椎间盘的退变，继发椎间隙的狭窄，不对称性狭窄并发生脊柱的侧弯或者侧向的滑移。

主要问题包括两类，一是平衡的功能，可以发生向侧方的凸出，也可以发生向后方的凸出，腰椎前凸的消失，造成整个躯干冠状面和矢状面平衡的丧失，从而导致其直立和站立发生困难。

第二点，退变性脊柱侧弯由于椎体的侧向滑移，椎间盘的退变、膨出，骨性椎管结构关节突的肥大、韧带的肥厚，造成椎管的狭窄，造成神经的挤压，出现腰背部的疼痛和下肢的放射性的疼痛，造成典型的神经元性的间歇性跛行。

两方面都可以引起患者功能的障碍，在临床治疗上要给予高度的重视。如果保守治疗没有效果，就要考虑手术治疗。

对于患者来说，最关心的问题莫过于是不是应该做手术？应该什么时候做手术？

主要是根据几方面情况来判断：

1. 绝对手术适应证：如果狭窄畸形进一步加重，会有严重的功能障碍，比如括约肌功能障碍引起的大小便的不畅，或者下肢肌肉无力萎缩，这种情况不适合保守治疗，需要手术。

2. 功能受到严重的影响：不能久坐，不能长时间站立，行走受到制约。生活质量发生很大的变化，躯干向前倾斜，直立不行，身体向前移，这就是矢状面的平衡失调。站立时疼痛加剧，腰部支撑的困难，对生活造成严重影响，通常这种情况下，我们强烈的建议患者做手术。

如果症状比较轻微，通过腰部支具的保护、康复、日常的保养，注意肌肉的锻炼，外部支具的调整，避免不协调的运动，避免腰部症状的加重，如果这样能维持一个较好的状态，保守治疗也是可以的。所以决定是否手术有两方面，一是整体病理损害的程度、症状的程度，二是本人对生活的要求。

患者通常会有的问题：「如果我不做手术症状会不会越来越重? 不做会不会瘫痪?」

从临床的自然演变来讲，非常迅速的进展，或者导致严重的神经功能障碍并不多见，并不是必然结果。通过有效的康复，相当一部分病人可以恢复到不错的状态。

对这个问题，患者如果有了充分的了解，根据病程的严重程度，生活质量影响情况而做出比较好的选择，而不是由于恐惧处在很大的压力情况下，无所适从。

老年人如何控制手术的风险？

随着技术提高、手术器械的改进，手术方法的改进，对于腰椎管狭窄、退变性侧凸或者侧后凸畸形的老年患者，在外科手术治疗方面来讲总体还是很安全的，90%~95% 的患者效果较为理想。

但是有一部分患者会出现并发症，如伤口感染、神经牵拉、麻痹，手术血肿等，以上大部分较为轻微，通过调理能够取得很好的治疗效果。而人们担心的神经损害并发症发生率，在规范培训和技术成熟的医院还是很低的，因此总体是安全的。

对于老年患者来讲，更多的顾虑是全身并发症，特别是合并有糖尿病、心脏病、或肺功能欠佳、血管硬化的患者，这时发生血栓的几率增加。这些合并症会使患者手术之后更易继发其他全身的并发症，引起伤口感染的增加，动脉、静脉血栓的形成，血栓发生，甚至脑血管意外。

根据调查，年龄一般超过 65 岁的患者发生全身并发症的比例比年轻人高。若患者基础情况较差，如糖尿病患者血糖控制欠佳，肾脏功能，心功能不好，本身情况不好，做手术产生风险的几率提升。所以，需要确保在严密监测下进行手术，如果一旦发生危险能够及时的处理。同时，术前给予有效的预防措施，降低并发症的发生。

脊柱后凸畸形矫形手术的难点和解决方案

脊柱畸形有多种原因。在国内，结核性占第一位，其次是先天性，椎体发育不良，创伤处理不到位，及其他的原因使得后凸的椎体向后压迫脊髓，造成神经的压迫，影响功能。

第二，脊柱后凸的矢状曲线发生问题，应力集中在后凸点，同时肌肉容易长时间产生劳损和慢性炎症导致的疼痛。

第三，对于后凸畸形的矫正，青少年患者治疗目标更多的是改善外观，因此时可能还没有神经症状或腰痛。

而对于老年患者来说，更多的是由于后凸产生的疼痛，神经压迫影响了下肢的正常功能，为了防止患者进一步加重引起严重的功能障碍，故必须进行手术，所以这两类患者的治疗目标是有差异的。

难点是后凸畸形的矫正较为僵硬，存在矫形的效果差，特别是这样的方法解除对神经的压迫的效果差。所以，后凸的畸形矫正，既要改善外观的畸形，保持矢状面的平衡和冠状面的平衡；又要解决前路椎体支撑功能不好，压迫神经的问题。因此可能涉及到截骨，即在不损伤神经的前提下把脊柱打断，重新排列在正常的位置上，用螺钉和钉棒固定，让其重新融合，获得正常曲线的棘突。这样可以解决外观的改变，既脊柱曲线的改变，又可有效的缓解对神经的压迫等问题。

所以说脊柱后凸畸形矫形手术难点就是截骨，环脊柱周围的操作，对手术技术要求较高，在操作上绝对不能对神经产生损伤和复位过程中对神经的牵拉和刺激。

固定的技术手段提供了非常有效的办法，但要经过规范的培训，以及丰富的脊髓减压经验，对术前整个治疗方案有充分的准备，以及详尽的方案才可行。

骨科青年医生如何快速成长？

医生这个职业特点决定了其是一个终身的学习，是不断的提高和改进的过程，而医生的价值是服务于患者，用获取的知识，技术和手段来解决患者的病痛。

青年医生成长为一个高水平的医生，往往需要终身学习。

而学习既有来自书本的学习，也有通过学术活动汲取的知识，以及在长期的临床实践中，在病人的诊治过程中，不断地总结经验进行分析，把它化解成系统的理论知识或自己的经验，以锻炼独立诊断和处理问题的能力。

青年医生需要耐得住寂寞，有长期的坚守的打算。其次，要保持对职业的热爱，以及对患者的关怀，这样在成长的过程中，即使遇到委屈、辛苦，也会很快释然。

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编辑： liqing    来源：丁香园