COA2016：陈世益教授谈肩关节不稳手术治疗经验

11 月 17 日的「肩关节教育课程」会场，中华医学会运动医疗分会候任主委，复旦大学附属华山医院运动医学科主任陈世益教授，围绕「肩关节不稳中关节盂缺损面积＞20%」时的手术策略作了「关节镜下 Bankart 修补+Remplissage 术」的精彩发言。 

肩关节作为人体活动范围最大的关节，其稳定性由关节盂和肱骨头的骨性匹配、盂唇韧带复合体、肩袖以及相关力学机制等四个方面共同维持。由于 Bankart 损伤（前下方关节盂唇韧带复合体撕裂）是绝大多数创伤性肩关节前方脱位的主要病理机制，因此 Bankart 损伤修补术是治疗创伤性肩关节前方脱位的主要手段。

然而，复发性肩关节前方不稳还常常伴有肩盂缺损或肱骨头后上方凹陷性骨折（Hill-Sachs 损伤）。美国著名的肩关节外科大师 Steven Burkhart 医生提出，伴有明显骨性缺损的患者单纯 Bankart 修复术的再脱位率高达 67%。

一、陈世益教授首先为大家回顾分析了「明显骨性缺损」的概念

那么肩盂和肱骨头骨性缺损多少，可以定义为明显的「骨性缺损」呢？Burkhart 医生的定义是「倒梨形」的肩盂或「啮合型」（Engaging）Hill-Sachs 损伤。

对于肩盂骨性缺损，目前国际上的共识是缺损面积>25% 时，单纯的 Bankart 修复无效，需要进行 Latarjet 之类的骨性阻挡手术。

对于 Hill-Sachs 损伤，Burkhart 提出在肩外展 90 度位外旋时，如果出现 Hill-Sachs 损伤的长轴和肩盂前下缘重叠时称为啮合性（Engaging）Hill-Sachs 损伤。

但是 Burkhart 的 Engaging 只能在关节镜手术时才能判断。为了术前充分评估 Hill-Sachs 损伤，还有一些人针对 Hill-Sachs 损伤的宽度、深度、面积等等做出了研究，至今没有达成共识。由于复发性肩关节不稳中，Hill-Sachs 损伤和肩盂缺损常常同时存在、互为影响。于是日本的学者提出了「Track」理论，根据影像学检查可以计算出 Hill-Sachs 损伤是「On-track」或「Off-track」，相当于「Non-engaging」和「Engaging」。对于 Off-track 或 Engaging 型的 Hill-Sachs 损伤，单纯 Bankart 修复术后有很高的复发率。

二、陈世益教授介绍了对于伴有骨性缺损的肩关节不稳的手术策略

对于明显肩盂缺损，目前有喙突截骨移位的 Latarjet 术或肩盂前方髂骨植骨术。对于 Off-track/Engaging 的 Hill-Sachs 损伤，当前比较流行的方法是 Remplissage 术，即关节镜下岗下肌腱固定术，以填塞 Hill-Sachs 损伤的骨缺损。

有关不同程度的骨性缺损，陈世益教授根据文献归纳了手术策略：

1. <25% 的肩盂缺损者，如果 Hill-Sachs 是 On-track/Non-Engaging 的，可以进行单纯的 Bankart 修复术。

2. <25% 的肩盂缺损者，如果 Hill-Sachs 是 Off-track/Engaging 的，进行 Bankart 修复术+Remplissage 术。

3. >25% 的肩盂缺损者，如果 Hill-Sachs 是 On-track/Non-Engaging 的，采用 Latarjet 手术。

4. >25% 的肩盂缺损者，如果 Hill-Sachs 是 Off-track/Engaging 的，Latarjet 手术以外，可能加用 Remplissage 术。

同时，陈世益教授通过一分钟手术录像剪辑，分享了华山医院「关节镜下 Bankart 修复术+Remplissage 术」的经验，介绍了手术要点。

通过回顾文献，「关节镜下 Bankart 修复术+Remplissage 术」长期疗效确切，仅少数出现轻度肩外旋受限。

三、回顾文献分析了 Latarjet 手术的疗效及并发症

关节盂缺损面积＞25% 时，可以选择 Latarjet 手术，且疗效满意。

但由于复发性肩不稳中，明显肩盂缺损仅占 16%，因此 Latarjet 不是也不应该成为常规术式。其手术指征应当将患者的年龄、运动水平、从事的运动项目考虑在内。除此之外， Latarjet 手术并发症较多，比如移植物溶解，移植物骨折/错位，神经损伤等。

最后，针对目前关节镜下 Latarjet 术在国内的「流行」，陈世益教授表示了担忧。关节镜下 Latarjet 术对术者的解剖知识要求较高，学习曲线陡峭，较难掌握。而且没有证据表明关节镜下 Latarjet 术相对于开放手术有明显优势。陈世益教授认为对于一种新的治疗方法，不能「一窝蜂」地追赶潮流，根据患者个体化地选择合理和安全的治疗方案、量力而行，才是一名「优秀」的外科医生。

更多 COA2016 精彩内容，点击进入专题报道

编辑： liqing    来源：丁香园