糖尿病治疗 过犹不及
2014年2月，JAMA Intern Med发表了一篇评价糖尿病患者血糖过度治疗的研究，该研究发现，目前有大量的糖尿病患者被过度治疗，导致其低血糖风险显著增加。为此，来自美国马里兰健康科学统一服务大学的Andrews博士对这种情况作了一番评述。这篇评论近期在线发表于JAMA上，以下是这篇评论的全文。
通常情况下，以高血糖为特征的疾病，血糖的正常化应能够预防与疾病有关的终末期器官损伤，这个道理看起来似乎直接明了。基于降血糖治疗可能会改善高糖化血红蛋白患者肾衰竭、心血管事件、及死亡风险这一假设，数十年以来，降血糖治疗一直都是糖尿病治疗的重点，但是，对此还没有确切的研究证据。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）似乎证明了降低2型糖尿病患者糖化血红蛋白A1C（HbA1c）的有效性。该研究显示，强化血糖控制组糖尿病微血管并发症（如视网膜病变和肾衰竭）发病率较常规治疗组显著下降。
但是，越来越多的证据表明，强化血糖控制会对某些糖尿病患者造成危害，这样的患者在类似UKPDS这样的临床试验中数量不足。UKPDS研究患者为新诊断的糖尿病患者，身体相对健康，平均年龄53岁，年龄65岁以上的患者被排除在外。这一点与“控制糖尿病心血管风险行动”（ACCORD）临床试验正好相反。
在ACCORD中，年龄上限为79岁，平均年龄63岁。由于强化治疗组全因死亡率较高，该研究被提前终止。显而易见，根据这些患者的人口统计学特点，强化血糖控制是一件危险的事情。事实上，之前认为对所有患者来说最好的疗法，目前在老年患者中被认为是过度治疗，因为在此人群中它的弊大于利。
鉴于老年患者和慢性疾病患者强化血糖控制所伴随的风险，临床医生和卫生系统应当认识到日常治疗中潜在的糖尿病过度治疗现象，寻找改善这种情况的方法。今年2月份发表在JAMA Internal Medicine上的一篇文章，Tseng及其同事深入评价了退伍军人健康管理（VHA）部门潜在的糖尿病过度治疗，其结果发人深省。
研究人员利用VHA数据库，入选75岁以上使用磺酰脲类药物或胰岛素治疗的糖尿病患者，这些患者血清肌酸酐水平>2.0mg/dL或被诊断为认识障碍及痴呆。也就是说，该研究的患者为低血糖事件及其相关不良结局高危人群，而强化治疗不可能给他们带来健康益处。
然后，研究人员确定了HbA1c<7%、HbA1c<6.5%和HbA1c<6%患者比例，这样的分类代表了日益强化的血糖控制。研究人员发现，在这些不良结局高危风险的患者中，一半患者（50%）HbA1c<7.5%，28.6%患者HbA1c<7.0%，并且，10个人当中至少1个（11.3%）HbA1c正常或接近正常（HbA1c<6.0%）。这些结果表明大量的患者处于过度治疗风险中。
为何会出现这样的情况？纵观ACCORD研究、退伍军人糖尿病试验（VADT）和糖尿病与血管疾病行动（ADVANCE）试验的结果，所有这些研究均未显示出与强化血糖控制有关的益处或危害。为何医生无视证据，着手进行不当的治疗或有临床指征时未能采用降阶梯疗法？要得到明确的回答需要深入研究，但是有以下几种可能的解释。
首先，协调以证据为基础的临床实践和以病人为中心的临床治疗具有挑战性，需要不断比较最新的证据和患者健康状况而进行改变，将偏好、认知功能、平均寿命和其它相互矛盾的疾病需求包含其中。
其次，临床惯性具有双向效应：当有临床指征时临床医生不仅未及时启动治疗（正如在高血压的起始或强化治疗研究中所体现的那样），而且在撤销药物或采用降阶梯疗法时也犹豫不决。临床惯性为将来研究医生为何不减少治疗提供了框架。
再次，医生和患者同样都被各种矛盾和混乱的信息所淹没。一方面，多家著名机构的指导原则通常都包括完全不同的信息。另一方面，药企激烈的市场营销努力和直接面向消费者的广告使得医生在治疗时难以制定详细的方案。
最后，讨论降阶梯治疗对于患者和医生来说都具有挑战性。患者或医护人员可能不愿去考虑或承认自身健康状况下降，平均寿命减少。在标准的15-20min的会面中，对于初级护理医生来说，要进行一次停止治疗的谈话是困难的，而只是重新填写一张格列吡嗪的处方则容易得多。虽然如此，适当的时候，医生还是应当及时、明智地与患者讨论降阶梯治疗。
对于揭示VHA低血糖事件高危风险和不能从强化血糖控制中获益的糖尿病患者潜在过度治疗程度，Tseng及其同事做出了很大的贡献。所有护理老年糖尿病患者的卫生保健专业人员应当重点关注过度治疗的风险。
医生有处方被批准的疗法的权利，而了解什么时候不该采取何种治疗是非常重要的。因此，卫生系统有义务监督优质项目中类似的过度治疗情况，正如他们监测最佳疗法一样，同时推进减少有害临床诊疗的进程。
