丁香时间：甘天翊博士谈医生眼中心衰管理的现状与未来
3 月 11 日，在 2016 中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会的第二分会场里，由丁香园主办的「丁香时间：心衰慢病管理的移动医疗进化论」论坛大会顺利举行，来自中国医学科学院阜外医院心血管内科的甘天翊博士向大家介绍了医生眼中心衰管理的现状与未来。
心力衰竭的院内管理模式
心力衰竭（HF）是一种由于心室充盈/射血的任何结构或功能受损所致的复杂综合征，是高血脂、粥样硬化、冠状动脉病变、心肌缺血、心肌梗死、心律失常功能丧失、心肌重构、心肌扩大等多种心脏疾病的严重和终末阶段，具有患病率、死亡率、再住院率高的特点。
近年来，心力衰竭在诊断、治疗等方面虽然都取得了巨大的进展，但心衰患者的病情往往具有多变性和难以预测性，并且常需反复循环入院治疗，大大增加了心衰治疗的困难性。因此，心内科医生除了专注住院患者的诊治外，对心衰患者建立合理的慢病管理方案也是降低心衰的死亡率的重要方式。
目前，心衰的院内管理模式主要包括容量管理、运动康复、心理疏导、用药指导、营养支持、控制危险因素、排便指导、自我监测、动态评估等。
图 1 中国医学科学院阜外医院甘天翊博士谈医生眼中心衰管理的现状与未来
容量管理作为导致心衰患者病情加重和复发的重要因素，其院内管理不容忽视。然而，甘博士强调，容量管理不仅仅是对患者限水和限盐，更多的应该是对患者进行持续的教育，将容量管理贯彻到心衰救治的方方面面。
运动康复管理是指通过运动锻炼，以减少神经系统的激活和减慢心室重塑的进程，对减缓心衰病人的自然病程有利，是一种能改善病人临床状态的辅助治疗手段。
对于心理疏导管理，由于当患者的精神状态不好或者存在心情抑郁等不良情绪时，可以影响神经内分泌系统，加重心衰。所以，对心衰患者进行心理疏导，使患者保持情绪稳定和精神愉快对心衰患者的病情大有裨益。
在用药管理中，尽早对患者进行有效的药物指导，提高患者的依从性，对维护心肌功能、推迟充血性心力衰竭的到来、降低远期死亡率、提高运动耐量、改善生活质量有非常重要的意义。
营养管理作为近年兴起的心衰管理方式，在防治心血管疾病中与医疗和护理有着同等重要的作用。研究显示，约有 15% 的心衰患者死亡是由饮食结构不合理、饮食方式不健康和缺乏锻炼引起。合理的营养能减少危险因素，减轻脏器负担、恢复器官功能和提高免疫功能，延缓心血管疾病进展。
此外，控制或避免可能引起高血压及血脂异常的危险因素、对患者进行排便指导等管理方式也在一定程度上控制心衰的患病率。
加强心衰患者的自我管理
心衰的自我管理是一个积极、认知的过程，在这个过程中，病人会为了提高健康、阻止疾病发展、识别和参与治疗健康偏差而采取一系列行为。良好的心衰自我管理可以有效降低患者的死亡率、再住院率和急诊率。有利于早发现、早干预、坚持治疗、提高生活质量。
心衰患者的自我监测主要包括每天准确记录 24 h 液体出入量、体重、心率、血压，指导患者建立家庭护理表，记录每天进食量、进食时间，运动量、运动时间，服药时间等内容。
对患者进行随访是提高患者自我管理的有效措施。目前随访的方式主要包括一般性随访和重点随访。一般性随访是指每 1～2 个月 1 次，包括了解患者的基本状况（包括关注日常生活和运动能力、饮酒、膳食和钠摄入状况、药物应用的剂量、依从性和不良反应等）和对患者进行体检（包括评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等）；重点随访是指每 3～6 个月 1 次，除一般性随访中的内容外，还应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP 检测，必要时做胸部 X 线和超声心动图检查等。
大量研究表明，心衰管理的家庭督导和心衰管理知识的教育对于患者自我管理行为也有很大的帮助。患者家庭自我管理的知识教育有利于患者的治疗从医院良好的过渡到家庭；而细致、有计划、系统的自我管理指导有助于长期提高心衰患者的自我管理行为并改善其疾病控制能力。
展望心衰慢病管理与移动医疗的有机结合
研究发现，良好的心衰管理可以有效减少 CHF 患者的复发率、病死率、再住院率。但是受患者社会网络（家庭和朋友）支持少、心衰管理教育未能从医院过渡到家庭、依从性差等等原因的影响，目前 CHF 患者的心衰管理状况仍处于较低水平，并随着出院时间的延长呈下降趋势。
从心衰管理目前的现状来说，甘博士表示，医生常常通过诊前教育、就诊、诊断和诊后随访的方式来对患者进行管理，对于患者而言，虽然有效，但是患者出院后的情况则不得而知。近年来，慢病的管理概念逐渐出现在人们的视野并备受关注，具有预测化、个性化、预防化和参与化的特点，主要通过将互联网和传统医疗的有机结合来实现心衰患者的管理（图 2）。
图 2 心衰慢病管理的展望
甘博士对移动医疗的创新充满期待，并希望通过心衰慢病管理与移动医疗有机结合的全新诊疗模式，对心衰患者建立个体化的慢病管理方案，改善患者的生活质量，降低心衰的死亡率。
