2016 年欧洲急性与慢性心衰诊治指南：慢性心衰药物治疗篇
编者按：5 月 21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》，让我们先睹为快。
2016 年 5 月，欧洲心脏病学会（ESC）急性与慢性心力衰竭诊治指南正式颁布。同期，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰协会（HFSA）也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新。两部指南均对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及心衰治疗药物伊伐布雷定进行了相似的推荐。而对于慢性心衰的药物治疗，欧洲急性与慢性心衰诊治指南做了如下建议。
预防或延缓临床型心衰的发生或死亡的治疗建议
1. 治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；
4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；
5. 2 型糖尿病患者应考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用 ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常患者应用 ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以 ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β-受体阻滞剂治疗；
10. 推荐以下患者接受 ICD 治疗，以预防猝死并延长生命：
1）急性心肌梗死至少 40 天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF ≤ 30%）的患者；
2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF ≤ 30%）的患者。
郭艺芳教授解读：
关于慢性心衰的一级预防，前版指南对于降压治疗、应用他汀、控制其他危险因素、以及 ACEI 与 β-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。本次指南更新最值得关注的要点之一是将恩格列净推荐用于 2 型糖尿病患者心衰的一级预防，这一建议的主要依据是去年 8 月份公布的 EMPA-REG 研究。
在EMPA-REG 研究中，与安慰剂组受试者相比，在常规治疗基础上加用 SGLT-2 抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。其获益机制尚未完全明确，但通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重可能是其获益的重要机制之一。这一研究不仅在降糖治疗领域具有里程碑意义，也为 2 型糖尿病的心衰一级预防提供了新思路。
据悉，近期将启动另外两项应用恩格列净治疗收缩性或舒张性心衰的随机化临床试验，这些研究结果将进一步论证该药在心衰治疗中的应用价值。
射血分数降低的心衰患者的药物治疗
1. 对于有症状的射血分数降低的心衰患者，应在 β-受体阻滞剂基础上应用 ACEI，以降低患者因心衰住院与死亡风险；
2. 病情稳定的有症状的射血分数减低的心衰患者，应在 ACEI 治疗基础上应用 β-受体阻滞剂，以降低患者因心衰住院与死亡风险；
3. 经过 ACEI 与 β-受体阻滞剂治疗后仍存在临床症状的射血分数减低的心衰患者，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；
4. 伴有充血性心衰症状或体征的患者，推荐应用利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量；
5. 经过 ACEI、β-受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰患者，推荐应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Sacubitril/缬沙坦共晶化合物，即 Entresto）替代 ACEI，以进一步降低因心衰住院与死亡风险；
6. 经过目标剂量或最大耐受量的 β-受体阻滞剂、ACEI 或 ARB 和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数<35% 且窦性心率 ≥ 70 次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险；
7. 对于不能耐受 β-受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状且射血分数<35% 且窦性心率 ≥ 70 次/分患者，应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受 ACEI（或 ARB）与醛固酮受体拮抗剂治疗；
8. 为减少因心衰住院与心血管死亡风险，不能耐受 ACEI 治疗的有症状的心衰患者应接受 ARB 治疗（患者需同时接受 β-受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂治疗）；不能耐受醛固酮受体拮抗剂治疗的患者，经过 β-受体阻滞剂治疗后仍存在症状，可考虑应用 ARB 治疗，以降低因心衰住院与死亡风险；
9. 不能耐受 ACEI 与 ARB 治疗的有症状的射血分数减低的心衰患者，可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗；
10. 经过 ACEI（或 ARB）、β-受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂充分治疗后仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险；
11. 有症状性心衰患者可考虑应用 n-3 多不饱和脂肪酸，以降低因心血管病住院与心血管死亡风险；
12. 因为噻唑烷二酮类药物可增加心衰恶化与心衰住院风险，不推荐心衰患者应用此类药物；
13. 因非甾体类抗炎药物或 COX-2 抑制剂增加心衰恶化与心衰住院风险，不推荐心衰患者应用此类药物；
14. 地尔硫卓或维拉帕米可增加心衰恶化与心衰住院风险，不推荐射血分数减低的心衰患者应用此类药物；
15. 在 ACEI 与醛固酮受体拮抗剂治疗基础上加用 ARB 可增加肾功能不全与高血钾风险，不推荐心衰患者应用联合应用该药。
郭艺芳教授解读：
在前版指南中，关于 ACEI（ARB）、β-受体阻滞剂与醛固酮拮受体拮抗剂为基础的慢性心衰治疗方案已做过相应建议，并已下调地高辛在慢性心衰治疗中的临床地位。因此，本次指南更新最值得关注的另一个亮点就是正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（Entresto）用于慢性心衰的治疗。
这一推荐主要基于 2014 年欧洲心脏病学年会期间所公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效的减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。基于此研究结果，去年 7 月份美国 FDA 已批准该药用于慢性心衰的治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。此外，新指南中关于伊伐布雷定的推荐也是值得关注的内容之一。
