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Q：于教授你好，我是丁香园战友drfdrfdref ：
我想问你一个问题，就是深昏迷的病人要不要用吸入或Propoful麻醉药呢？可不可以用点镇痛加肌松就可以完成理想麻醉呢？

A：drfdrfdref，你好：
深昏迷的病人建议还是加一些吸入或propofol，因为我们现在只是在现象上将昏迷和麻醉或深度镇静等同。其实质有无差异还了解很少，此外，用一些麻醉药可以避免医学伦理方面的问题。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园战友2003wmf 。首先衷心感谢您的知识和智慧，让我们所有在为麻醉工作奋斗的战友们上了一堂特殊的课，受益匪浅。在此想请教于教授：对于术后静脉镇痛泵所用芬太尼的剂量及有效浓度？芬太尼静脉镇痛的优缺点？（单纯应用芬太尼静脉镇痛）术后镇痛也应该包括在理想麻醉状态的外延中吧？

A：2003wmf ，你好：
1、剂量：我们是8～10支芬太尼加到100ml生理盐水中供两天使用。一般PCA的bolus一次剂量为20ug，持续剂量是20ug/h左右。
2、优点：简便，有效，副作用相比吗啡要少，缺点：当然是阿片类药物所具有的通病。
3、应当包括在内。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好！我是丁香园会员DJ123123！谢谢您精辟的回答！
近期我院收治疑难产科病人增多，剖宫产（CS）全身麻醉也大为增加，参阅一些文献书刊，也做了不少的麻醉。适当剂量硫喷妥钠对胎儿影响较小，可惜买不到；依托咪酯麻省总院仍在推荐使用，考虑到其肾上腺皮质的抑制，尤其对胎儿的未知影响，又看了您所在瑞金医院老师们对依托咪酯不利的分析，我们也倾向于不再使用于CS的麻醉；英国的麻醉学教材推荐2.5mg/kg以下的异丙酚可安全用于CS的麻醉。所以想请教您：
1、基于您有关文章说--麻醉足够了，病人有疼痛反应但并无痛觉的论断---CS全麻是否可以考虑：异丙酚+司可林诱导后开始手术取胎（我们这有经验的手术医师3分钟内能够完成！），同时给予适量的芬太尼+低浓度吸入麻醉药维持麻醉与后面手术中镇痛，我们就这样做，不知合理与否？
2、对于国内大多数麻醉医师甚至教学医院的老师们来说，CS全身麻醉由于存在不少的顾虑，经验也有欠缺。那么请问于教授：您认为目前用于CS全身麻醉诱导的最佳方案是什么？要达到理想的麻醉状态，我们应该做些什么？
期盼您的回答！谢谢您！

A：DJ123123，你好：
1、我认为可以。你可以在诱导后适量加入吸入麻醉，既有镇痛作用，对胎儿影响也小。在没有最终肯定我的观点前（即没有变为经实践，实验证实的理论前）还是应避免伦理方面的问题。因为剖宫产的术中知晓率最高。
2、多做既可以熟练。我们现在的方法主要包括：
1）Co-induction，即咪唑安定，异丙酚，肌松药诱导、插管，同时打开挥发罐，吸入0.8MAC麻醉药。
2）诱导期超容量填充。
3）胎儿取出时给予芬太尼，术中静吸维持。
4）术毕前停吸入，改静脉异丙酚维持。
5）深麻醉下拔管，拔管前必须拮抗肌松药。
6）术后静脉镇痛。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好！我是丁香园会员ropivacaine。对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
1、急、慢性心衰或肾衰在手术一般要控制液体的入量，请问这类病人是否适合急性超容量诱导期填充？
2、小儿婴幼儿急性超容量诱导期填充具体是怎么完成的？和成人有没有什么差别？
3、小儿婴幼儿和成人在意识方面是有差别的，在理想麻醉状态的做法有什么不同？
4、危重病人在术中血流动力学波动较剧，在生命体征和麻醉深度两者难以决折，麻醉深度太深怕生命体征维持不了，麻醉太浅一系列化学因子的释放势必造成病情的复杂化，请问这时在血管活性药物的应该如何选择应用达到理想麻醉状态？
期盼您的回答！谢谢您！！

A：ropivacaine，你好：
1、心衰病人肯定适合的，只是要有多种心血管药物配合，以及麻醉有一定深度，肾衰则需要稍加控制，但是应当明白，液体不足导致麻醉不能有效控制应激对于此类病人的危害更大。
2、小儿，婴幼儿我们的经验不多，但我们的原则是一样的，主要依赖对生理指标的观察。
3、我们还没有深入研究，但我们认为没有本质的差异。
4、我们的做法是先补充容量，加适当升压药，同时维持一定深度的麻醉，当生命体征平稳后开始调整用药，追求理想麻醉状态。我们的心血管活性药物非常简单，多巴胺，氨力农，硝酸甘油，拉贝洛尔，艾司络尔，硫酸镁，必要时肾上腺素，去甲肾上腺素。关键是任何时候都不能停麻醉。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园战友yhy403，首先衷心感谢您的解答，再次向您请教：
关于术中第三间隙补液量的计算，各正规麻醉学书有较大出入，现作举例如下：
1、刘俊杰，赵俊主编的《现代麻醉学》第二版（第1352、1356页）以及美国《临床麻醉手册》中文第四版（第23页）为：轻度创伤：4mL/kg/h，中度创伤6mL/kg/h，重度创伤：8mL/kg/h。
2、盛卓人等主编的《临床麻醉学》教材第一版（第228页）：小手术每小时2mL/kg，中手术每小时4mL/kg，大手术每小时6mL/kg。
3、曾因明，邓小明主编的《麻醉学新进展》（第723页）：
组织创伤程度 额外体液需要量（mL/kg）
小手术创伤              0—2
中手术创伤（胆囊切除术） 2—4
大手术创伤（肠道切除术） 4—8

主要的疑问是：
暂且不说术中第三间隙补液量的计算在1、2间数字上的差别，关键是1、2与3之间计算方法上的差异，前两者是每小时每公斤的量，而后者是每公斤的量，跟时间无关。那么请问于教授：术中第三间隙的补液量跟手术时间有关系吗？虽然术中补液要综合考虑，但是容量治疗作为麻醉管理的一个重要方面，也是麻醉教育的一个重要的基础理论组成，我认为不应该有这么大的出入。个人认为术中第三间隙的补液量跟手术时间有关，但可能不会是简单的时间相成，或许会随着时间的推移而减少，但是重危病人由于毛细血管广泛渗漏有可能会随着病情恶化和时间的推移而增加。不知您的观点如何？
期盼您的解答！谢谢

A：yhy403，你好：
1、我认为第三间隙是自然转移的量，应该不是主动要补充的量，补充的应该是有效血容量和生理丢失量，似乎不应该“补充第三间”这种说法。因为休克病人都有第三间隙液体过多而导致有效循环血容量不足的问题，第三间隙的液体量是应该控制的。
2、容量治疗是没有定论的问题。虽然是麻醉教育的重要基础概念，但是这个基础还是不太可靠的，切记不可迷信教科书，变成了一个教条主义者，那是做不好麻醉的。
3、向第三间隙的转移液量，自然是随着时间的延长与大量晶体液的输入及创伤、炎性反应有关，应当在手术中后期适当的利尿，或使用高渗液。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好！我是丁香园会员ropivacaine。对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
1、前列腺增生的病人大多年龄比较大，多有心血管病，糖尿病等。这类病人行TURP术，由于灌注液的吸收病人容易发生稀释性低钠血症，严重者发生急性左心衰，肺水肿等症状即TURP综合症。这类病人因本身心血管病的原因诱导后生命体征一般波动较明显，再加上术中灌注液的吸收，术中出血量难以准确估计，液体管理复杂。请问是否能行急性超容量诱导期填充，应该如何填充，术中液体如何管理？
2、TURP术要求无痛，膀胱尿道松弛。低位的椎管内麻醉可以满足要求，而且有利于观察TURP综合征的发生。而行全麻需预防呛咳，以免发生前列腺膀胱的穿孔。贵院的麻醉以全麻为主，这种手术的麻醉方式选择想听听您的观点。

A：Ropivacaine，你好：
1、高龄病人行TURP术，确如你所说，存在那些潜在问题。关键还是严密监测，早期发现TURP综合症的蛛丝马迹。我个人经验并不多，但我认为与手术医生的经验、技术、性格的关联程度更高一些，即如果手术者经验丰富，技术熟练，性格干脆者，发生TURP的可能性会少很多。很多麻醉的问题，始作俑者却是手术医生。你可以通过经验的积累，总结出你那里每一位主刀医生的心理、性格特点，技术、经验高下，然后针对不同的医生，制定你的麻醉液体管理以及紧急状态的处理预案。这个好像扯远了。还是直接回答你的问题：可以做急性超容量填充，因为这是麻醉诱导期的需要。与其他手术并无不同。术中还是严密监测，必要时早期利尿。
2、你说的不错，这类手术大多数都是选择椎管内麻醉。但我认为全麻更好一些。这是因为： （1）你说的全麻呛咳引起的膀胱穿孔，应该不会发生，除非你还在用静脉普鲁卡因麻醉。（2）TURP发生危险主要是肺水肿，你还是要气管插管，改为全麻，不如直接插管。（3）全麻下确实没有患者的主诉，但血压增高，心率加快，SpO₂下降，CVP增高，都可以早期提示TURP综合征。（4）全麻熟练后，对合并心脏病，糖尿病患者就没有那么多的恐惧了，特别是你如有S-T段监测手段，更可以以其为目标，逐步调整病人的心血管系统达到最佳匹配点。使心输出量相对高，射血阻力相对减小，氧耗随之减少，使S-T段逐步恢复正常。因此我们主张选择全麻。
谢谢！