潘新良教授——保留喉功能的下咽癌的手术治疗（一）
潘新良主任简历
医学博士，主任医师，教授，山东大学博士生导师。1984年毕业于山东医科大学医疗系，早年师从于王天铎及栾信庸教授。目前担任山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科主任，耳鼻咽喉科教研室主任，睡眠呼吸功能监测中心主任，卫生部耳鼻咽喉科学重点实验室副主任，中华医学会耳鼻咽喉科学分会委员，山东省医学会耳鼻咽喉科学分会副主任委员，山东大学耳鼻咽喉学报副主编，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委，中国耳鼻咽喉头颈外科杂志编委，临床耳鼻咽喉科杂志编委。
擅长咽喉－头颈外科疾病的手术治疗，包括各种喉手术术，各种类型颈清扫术及上纵隔清扫术，保留喉功能的下咽癌手术，上颌骨全切及部分切除术，鼻侧切开术，颈段食管癌、颈段气管癌、扁桃体癌手术，能熟练应用胸各种皮瓣转移术修补头颈部肿瘤术后缺损，尤其在保留喉功能的喉癌、下咽癌手术方面有其独到见解。积极开展了咽喉微创外科手术以及颈动脉重建研究，在国内成功进行了颈总动脉的血管移植术。近五年来承担省级、厅级及院级课题6项，获得国家级奖2项，省部级奖4项。
科室简介
山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科始建于1924年，在孙鸿泉教授的开创和领导下，经过王天铎教授、栾信庸教授、陈瑛教授等几代学者的不懈努力，现已形成具有自身特色的学术风格，是我国耳鼻咽喉科学的发源地和奠基地之一，长期以来，对我国耳鼻咽喉科学的发展做出了巨大贡献。自50年代起，该科就以内耳开窗术、颅脑手术、面神经减压、人工喉、全喉切除后食管发音、咽喉肿瘤手术治疗及喉功能重建享誉国内外，并举办头颈外科、耳神经外科全国性高级医师培训班22期，承担全国各地进修医师的培养任务。
近三十年来，该学科在头颈肿瘤治疗方面取得了一系列重要成果，尤其是保留喉功能的喉癌和下咽癌的手术治疗一直保持国内领先水平，部分达国际先进水平，不仅有效提高了喉癌、下咽癌的外科治疗效果，而且大大改善了患者术后的生存质量，最大程度保存了患者的呼吸、吞咽及发音功能，喉功能保留的肿瘤切除概念已被国内诸大医院所接受，在国际上也有相当的影响。在省内最早开展了电子耳蜗植入术、鼻内镜手术、悬雍垂腭咽成形术等微创外科手术，在国内率先成功进行了颈总动脉的血管移植重建。近年来，该学科在继续保持在保留喉功能的喉癌和下咽癌的手术治疗一直国内领先水平，部分达国际先进水平的基础上，在颅底肿瘤外科、鼻眼相关外科、睡眠呼吸功能障碍、突发性耳聋等方面的诊治能力达国内先进水平。
丁香园讲座实录：
首先，感谢丁香园头颈外科版主老金鱼的的盛情，邀请我来主持本期的保留喉功能的下咽癌的手术治疗讲座，感谢大家长期以来对我的信任。
通过浏览大家的提问贴，我深深的感到了大家对下咽癌手术的关切及对本次讲座的期望，也感到了非常大的压力。记得我刚参加工作的时候，经常跟老师上手术，那时候条件差，器械也不行，手术经常做一天，术后病人经常出现咽瘘，每天都在无休止的换药有时一天甚至是几次的换，没有咽瘘的病人有些术后出现进食呛咳，需要很长时间的锻炼才能够正常进食，想起那个时候的下咽癌手术真的有点头痛，随着时间的推移，手术方法的改进，技术的进步，现在的下咽癌手术不再象过去那样了，手术时间缩短了，咽瘘减少了，喉功能的保留率也明显的提高了，呛咳的发生率也明显的下降了，这些都应该归功于前辈们不懈的努力，感谢王天铎教授及栾信庸教授对我们的培养，使我们山东大学齐鲁医院出现了董频、王跃建、于振坤、卢永田、房居高、夏寅、黄建民、孙彦等等一大批在国内耳鼻咽喉头颈外科界的中、青年骨干，也感谢他们每时每刻对山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉头颈外科的关心与厚爱。
下咽癌在临床并不多见，年发病率为0.17～0.8/10万，占头颈部恶性肿瘤的1.4～5.0％，占全身恶性肿瘤的0.5％。因下咽癌恶性程度较高，在下咽癌的治疗过程中曾一度以全喉和下咽切除主流，术后患者失去了讲话能力，生活质量较差。1960年Ogura根据对13例梨状窝癌患者进行喉保留手术的经验和对所切除的标本进行病学理检查结果，提出对经选择的梨状窝癌病例可以进行保守性手术治疗，并证明其外科标本中切缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病灶的同时保留喉功能是可行的。在此之后，国内外学者对梨状窝癌喉功能保留术在临床和基础方面都进行了许多研究，充分肯定了该项手术的积极意义，大多数意见认为喉保留术式能够保证在不降低生存率的情况下有效提高患者的生存质量。但对保守性手术的适应症，术式选择和喉整复方法各家仍存在不同见解。
我科自1978年开始行保留喉功能的下咽癌切除术，经过王天铎、栾信庸等老一辈学者的不断努力，目前我科每年进行下咽癌手术百余例，下咽癌的喉功能保留率已达70％左右。近年来，我们对保留喉功能的下咽癌的手术技术进行了系列研究，在手术切除方法及咽喉功能整复方面取得了许多新的经验，临床实践表明，这些新术式的开展对提高下咽癌患者术后的生活质量取得了很好的效果。通过广泛的学术交流，这些新技术已在国内许多医院得以推广。但统观国内下咽癌手术治疗水平，仍存在技术参差不齐，适应证选择欠合理，咽喉功能恢复不理想，术后并发症发生率高，综合治疗不能得到重视等问题，严重影响了患者的生存期和生活质量。
通过这次主题活动，主要目的在于给大家提供一个交流平台，希望大家畅所欲言，相互切磋，共同提高。并对我的讲座提出宝贵意见。
下咽癌多发生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少，但在北欧则以环后癌最多见。梨状窝癌和下咽后壁癌多见于男性，而环后癌女性较多。下咽癌是上消化呼吸道最致命的肿瘤之一，临床统计五年生存率在25％～40％。其预后差的原因主要可归于以下因素：位置隐蔽，症状出现较晚；局部呈侵袭性生长并沿黏膜下浸润扩散；易向外侧淋巴结转移；有较高的远处转移率。手术加放疗的综合治疗模式是最佳选择，而手术彻底切除肿瘤是提高预后的前提。目前下咽癌手术可大体分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。由于下咽肿瘤的生长具有多样性和复杂性，目前国内外对于保留喉功能的下咽癌手术的适应症仍有争议。下咽癌切除后多遗留下咽部及颈段食道大块缺损，其功能重建是一大难题。目前采用的修复方法主要有三种：（1）以咽及喉的残存组织整复：例如，下咽残存黏膜直接关闭咽腔，喉气管瓣代下咽及颈段食管。（2）消化道段整复：全胃上提、结肠上徙、倒置胃管、游离空肠移植等。（3）皮瓣整复：胸大肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、裂层皮片、前臂游离皮瓣等。各种修复方法各有其适应症及优缺点。而对于保留喉功能的下咽癌手术来说，喉功能的重建方法与喉癌切除后的喉功能重建方法又存在着较大的差异。如何在保证肿瘤彻底切除的前提下保留正常的喉组织进行喉功能重建仍是具有挑战性的一项课题。
本讲座主要包括三部分内容：梨状窝癌的手术治疗、下咽后壁癌的手术治疗、环后癌的手术治疗。
梨状窝癌的手术治疗
梨状窝癌约占下咽癌的70%左右，其发病部位隐蔽，不易早期发现，肿瘤浸润性强，恶性度高，治疗效果差。梨状窝癌的重要临床特征之一是侵犯喉部结构，尤其是梨状窝内侧壁癌，在早期即可直接侵入喉内，造成喉结构和功能的破坏，手术治疗时对喉的处置常是临床面临的难题。梨状窝癌的治疗目前以手术加放疗的综合疗法为主，治疗的目的一是达到局部控制提高生存率，二是保存喉功能以提高患者的生存质量。梨状窝癌喉功能保留手术于60年代初开始逐渐受到重视，1960年Ogura根据对13例梨状窝癌患者进行喉保留手术的经验和对所切除的标本进行病学理检查结果，提出对经选择的梨状窝癌病例可以进行保守性手术治疗，并证明其外科标本中切缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病灶的同时保留喉功能是可行的。在此之后，国内外学者对梨状窝癌喉功能保留术在临床和基础方面都进行了许多研究，充分肯定了该项手术的积极意义，大多数意见认为喉保留术式能够保证在不降低生存率的情况下有效提高患者的生存质量。但对保守性手术的适应症，术式选择和喉整复方法各家仍存在不同见解。
编辑: ache 作者:潘新良
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