北京协和医院肝外科钟守先教授丁香园答疑实录
24、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员dahuzi120，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，我有几个问题想请教一下：我是基层内科的，曾经遇到过的病人我很困惑，向您请教：
1）对重症胰腺炎，特别是饮酒后发生的，是否可以不用抗生素？临床常用炎症指标如血象、CRP、 血沉等无特异性，我们如何判断该用还是不用？《急性胰腺炎治疗指南草案》这么说的，但我们如何判断有无感染？对胆源性的我们喜欢常规用，是否合理？
2）中医中药教材上说可以用，也可以见到有关文献，但胰腺炎治疗大原则就是禁食，那么这合理吗？是禁食没有包括禁水吗？那为什么我们还要行胃肠减压？
3）重症胰腺炎时对器官功能衰竭有无具体的检查指标，如果有，判断标准是什么？（可否请教授讲点直观的指标）
4）对重症胰腺炎可以判断预后的指标有哪些？因为胰腺炎经常死人，包括大医院也一样，病人家属也喜欢问我们，我们也想心中有点底；
5）对胆囊炎引起的胰腺炎，切除胆囊后可以逆转病情吗？
6）现在胆囊息肉很多，手术指征很多书提法不一样，请问您认为标准是什么？
7）我在进修时常看到外科抢救腹内损伤，但见对肝的损伤判断不一定准确，您有哪些经验可以帮助我们？对肝衰目前处理有哪些我们用得着的新进展？
感谢钟教授，祝您健康、快乐！
钟守先教授：1）重症急性胰腺炎，为了防止肠道细菌移位，感染胰及胰周坏死组织，应及早应用抗生素预防。
2）中医的观点要请中医了。
3）有具体指标，依APACHE Ⅱ的指标定级。
6）胆囊息肉：国际研究表明：1CM以下的胆囊息肉不会出现癌变，因此，手术指征：直径>1CM，单发息肉，其次，合并反复发作的胆囊炎。
25、您好！我对您提出的扩大Whipple手术的必要性及其切除范围；降低Whipple手术死亡率，很感兴趣，降低死亡率有这方面的统计数字么？
钟守先教授：我们的Whipple手术死亡率<5%， 近几年随着围手术期治疗的成熟，死亡率<3%，具体数据还在统计中。
26、尊敬的钟教授您好，我是一名基层医生，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗有个问题，请问对于50多岁女性患者胆囊结石胆囊炎合并肝内小结石，胆囊壁厚度为3mm，肾功能代偿期，肝功能正常最好的治疗方法是怎样？预后及并发症有那些？能不能不用切除胆囊而行取石术？
钟守先教授：同结石位置形态有关，该病例可能须行胆囊切除的正规手术。
27、对于肿瘤导致阻塞性黄疸的病人，其胆红素可以大幅度地升高，如果过高的情况下进行手术将会给手术带来更大的风险．那么有没有一个临界值（胆红素）可以给我们判定手术时机呢？有哪些措施较好呢（综合考虑病人的经济承受能力的基础上）？对于外伤性的肝脏损伤，因为第二肝门及第三肝门位置比较深在，如果是发生在这两个部位的损伤抢救成功率往往比较低．请问有没有什么好的建议？
钟守先教授：1）可参阅我写的1996年 4卷 1期 《 临床外科杂志》 起止页码：3-4 页《梗阻性黄疸减黄之我见》
2）是很难，与解剖熟练程度有一定关系。
28、尊敬的钟教授，我是基层医院的一名外科医生，想请教您一个问题：近两年来，在做门脉高压断流手术中，好象流行用吻合器将食道下端横断后再吻合，我个人体会，这样确实好，但也确实带来更大风险，因为对肝硬化病人来讲，任何小的创伤都可能带来严重后果。教授能给我们指点迷津吗？
钟守先教授：只要术前明确诊断，认真准备，术中仔细规范的操作，同时很好的掌握手术适应症，风险是可以避免的。
29、尊敬的钟教授您好，我不是肝胆外科医生，我有一个想法，能不能用ERCP的方法导入一根激光光导纤维，治疗胆管的结石或小肿瘤
钟守先教授：结石可以，已有用，效果可，肿瘤不行，需手术。
30、您好！我是丁香园会员zhf_zsu。最近遇到一例考虑十二指肠间质瘤的患者。GIST对放疗和化疗均不敏感， 仍以手术切除为主。 但十二指肠解剖及生理的特殊性给十二指肠间质瘤的处理带来困难， 如何选择最佳的手术方式也无定论。 有报道40%的十二指肠间质瘤行胰十二指肠切除术。请问如何掌握十二指肠间质瘤行胰十二指肠切除术的指征？
顺便问一下，像这样的病如果行胰十二指肠切除术在您的医院是肝胆胰的医生来做呢？还是由胃肠外科的医生做？
钟守先教授：要根据肿瘤类型、直径、位置、距离十二指肠乳头远近及有无侵犯情况来决定手术方式。
31、钟教授：您好，请问：
1）保留十二指肠的胰头切除手术指征有哪些 ?手术应注意哪些问题？国内外进展如何？
2）胆囊炎合并胆总管结石病人行胰胆管镜取石+开腹胆囊切除术，本人见的总是感觉不利索。您觉得与传统的开腹切胆囊+胆总管探查术比，哪个更好？谢谢！
钟守先教授：1）最初开展这一手术只限于胆管下端癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌。因这些肿瘤很少侵及幽门周围软组织，美、日等国也已应用于胰头癌。但是，我认为胰头癌的生物学特性决定其浸润及淋巴结转移度高，保留幽门的WHIPPLE术慎重些好。
这一手术的主要并发症是胃排空障碍。手术时不要伤及鸦爪神经及尽可能少破坏幽门部位的血运。十二指肠不宜保留过长或过短，约3CM为宜。放置胃引流管。这一手术方法在国内外都有较多应用。
2.）这要根据不同的病情选用不同的方法。原则是尽可能保存奥地氏括约肌的完整。应用胰胆管镜取石，这是一种很好的方法。它有它的适应证。而常规的胆囊切除和总胆管探查也有它的适应证。不是哪种方法好的问题。
32、尊敬的钟教授：我是感染科的内科医生，有两个问题想请教您．
1）对于肝硬化致脾大，脾功能亢进的患者，是否可以行脾切解决其脾亢？如同时合并食道、胃底静脉破裂出血呢？我们这里的争议较大。
2）TIPS对于解决上述的脾亢、食道静脉破裂出血问题，怎样评价？
上述问题我思考了很久，一直没有满意的答案，企盼钟老给后生解答，谢谢！
钟守先教授：1）肝硬化有脾功能亢进，是否进行脾切除术，这就要根据病人脾机能亢进的程度是否很重，如症状已影响到病人的生活，成为病人的主要问题，这就有了手术的指征。肝硬化伴脾功能亢进，单纯切脾对肝功能并没有好处，反而受到手术的打击。所以如果单是脾亢但症状不重，就不必急于手术。因切脾后失去了今后行脾肾分流的机会。但如果合并有食道静脉曲张，则要了解其曲张的程度：轻中度的曲张没有出血史，一般也不急于手术。因为做预防性分流或断流也有不同的意见。但是有重度的曲张静脉，特别是食道内镜发现曲张成团的血管表面已是紫色的，这类病例预示着可能破裂。可以进行预防性手术。如果已有食道静脉出血的历史，则有很强的手术指征。
2）Tips的疗效不好，目前已不大开展了。
33、尊敬的钟教授，您好，有几个问题想向您请教：
我遇见一个病人，男性，34岁，谷丙转氨 酶持续增高（70-120U），治疗后又反复。最近查结果谷丙转氨 酶120u，胆红素18umol/l，乙肝五项正常，血脂、血糖正常，居住地是血吸虫疫区，B超声检查示肝脏光点粗多，肝内未见异常，胆囊正常。请问这可能是什么原因？需要做哪些检查？如何治疗？谢谢您！
钟守先教授：关于转氨酶及血胆红素长期偏高而乙肝五项正常的诊治是一个内科问题，因除了乙肝外还有其他类的病毒感染，还有肝本身的代谢问题请与消化科讨论。
34、感谢钟老在百忙之中莅临园子指导！目前急性重症胰腺炎的治疗仍然棘手而昂贵，特别是死亡率仍然比较高，其典型发病过程分为急性反应期、全身感染期、残余感染期。请教：针对发病过程中您认为发病早期怎么样的保守方案最有效而经济，最低限度地降低急性反应期、残余感染期死亡率？。
谢谢，热心期待中
钟守先教授：重症急性胰腺炎的急性反应期主要是对各重要脏器功能的支持，一般在ICU治疗，治疗越早效果越好。可达到事半功倍的效果。因为晚了会出现休克、ARDS、肾衰等等。再治疗就会费力了。现除了暴发型的SAP需及时果断手术外，一般都先在ICU治疗，反应期的死亡率已明显降低了。而在感染期或残余感染期的死亡率还较高，在20%左右。因此，要重视感染期的处理，必要时仍需积极的外科治疗，不要延误手术时机。
35、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员blacben，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣.
请问：对于不能切除的胰头癌，射频消融治疗胰腺癌的治疗效果怎么样？术后胰腺炎发生率如何？可否作为不能切除胰腺癌的常规治疗手段？以及您对这一方法的评价？ 多谢！！
钟守先教授：射频消融治疗胰头癌目前没有得到开展（只少数医院在试验），这是由于胰头癌本身的生物学特及解剖部位决定，估计将来能作为一种晚期肿瘤的治疗方法，还不会有很广泛的应用。
36、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员“吹毛求疵”，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问：很多书上都说“唯一可能治愈原发性肝癌的是手术”，如此推之手术治疗应是‘小肝癌’的最佳选择，而且预后可能相对更好。但是现实中对于小肝癌手术却遇到了尴尬，因为它小，所以术中看不见，摸不着，找不到，甚至术中B超也作了，仍然找不到，对于这种情况您怎么看，您有哪些经验，请不吝赐教！因为现实中管过一个原发性肝癌患者，女性，58岁，外院CT发现右肝有两个病灶，一个直径1.5cm，一个直径2cm，增强时前者病灶强化不明显，后者强化明显，报告示“高度怀疑后者为原发性肝癌”，患者姐姐患“原发性肝癌”，入院后查AFP〉1210，行DSA检查发现除右肝两个病灶外左肝又发现一个病灶，约1.5cm，报告示“肝内多发占位，可疑肝癌”，DSA末向病灶打了5-fu等化疗药，手术前肝功等检查均在参考值范围内，一般情况好，肺功能正常，肝功分级为childA 级，未见明显转移灶及淋巴结肿大，科里讨论有人认为既是多发的原发性肝癌，手术意义不大，但考虑到“手术可能使患者唯一可能治愈的希望”，与患者及其家属多次交换意见后最终做了手术。术中找了半天隐约摸到了位于第VI段的直径为2cm的病灶，就是摸不到另外两个病灶，对照了在DSA及CT上的位置再摸也无济于事，没办法做了术中B超，结果也只找到了摸到的那个，另两个踪迹不见，最终只好做了第VI段切除，术后患者出现胸水，憋气等症状，作了两次胸穿，胸水好转，顺利拔除胸腔引流管出院，出院前复查AFP显著降低，但仍高于正常。
对于这个病例：1）术前、术中及术后处理上有无不妥，您的经验及看法是什么？有人说原发性肝癌对化疗不敏感，DSA末打的化疗药不至于使癌灶缩小到找不到，虽然我对原发性肝癌对化疗的敏感性不太了解，但我认为即使DSA末没打化疗药，术中B超没找到另外2个也完全可能，何况打了也不能说一点没缩小，那就更找不到了，因为DSA敏感度最高，分辨底限约为 1.0cm，而B 超为2.0cm左右。您对这种小肝癌术前化疗怎么看？
2）对于多发的小肝癌可以手术吗（对于像这位患者一样术各个方面条件都很好的病例）？如果手术，为了避免术中尴尬，是不是可以术前准确定位？CT 三维重建可以吗？病灶底限是多大？之外还有哪些方法？
3）另外，如果手术，术式选择上有哪些考虑，您有哪些经验？
钟守先教授：“手术是唯一可治愈肝癌的方法”这在理论上是可以的，但是正象你所遇到的病历一择小肝癌是否也是唯一的就不见得了。因为目前治疗的方法也很多，除介入外，还有射频消融、微波治疗、酒精治疗、r刀等等方法，它们都有治疗很好的病例。
小肝癌进行手术主要是要定位准确，对于边缘型的好办些。对肝中心型的（肝实质内较深的），必须在术前有很好的三维重建CT。术中应用B超定位，但是在直径小于2.0cm的肿瘤有时是很困难的，因此手术要慎重。对于这种难在术中定位的肿瘤做介入、射频或微波等治疗效果都很好。至于说化疗，不能说化疗一定不敏感，因为不同的病例对化疗的反应不一样。有的肿瘤可以很敏感，何况目前化疗药很多，选择也不同。因此，对肝内多发的肿瘤进行化疗也可能有很好的效果。你遇到的病例已切除了一个较明确的癌，以后严密观察，如有癌再出现可进行介入或其他非手术方法继续治疗。
编辑：蓝色幻想
编辑: blue 作者:天天 整理
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