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随着最近我们对心房颤动发生机制认识的深入，射频消融治疗阵发性和持续性心房颤动已成为一种有效治疗策略。

心房颤动导管消融

自从观察到肺静脉致心律失常局灶能够启动心房颤动以来，已发展成为消除心房颤动新的消融策略。起初，试图确认启动心房颤动的单个触发点。虽然这些局灶主要存在于肺静脉，诸如Marshall韧带、冠状窦、界嵴、上腔静脉等部位也是潜在的致心律失常解剖结构。这些部位也是射频消融的靶点。但是点消融效果有限，复发率高，因为一次电生理研究中通常不能确认并消除所有的致心律失常点。此外，肺静脉内消融伴有高发的肺静脉狭窄。

因为大部分致心律失常局灶位于肺静脉，后来出现了肺静脉至左房的完全电隔离并被广泛应用。完全电隔离主要在肺静脉口部位消融，该部位肌束从左房延伸至肺静脉，在左房和肺静脉间建立了电的连续性。射频能量电隔离肺静脉口可消除60％～65％的阵发性心房颤动患者的心律失常，一些报道中50％的患者需要再次消融，但对持续性心房颤动或慢性心房颤动价值有限或无效。

对导管消融心房颤动的详细研究使我们了解了肺静脉在心房颤动产生中的机制。肺静脉里的反复快速活动也称为肺静脉心动过速。现已明了肺静脉心动过速在心房颤动发生和维持中扮演了重要角色。例如一些心房颤动正在发作的患者，消融肺静脉心动过速可以消除心房颤动，提示肺静脉心动过速是这些患者心房颤动发作的主要机制。然而，有些患者尽管终止了所有的肺静脉心动过速，心房颤动仍然持续，证实其他机制参与了心房颤动的持续。目前认为心房颤动的发生为多因素、多机制，肺静脉和左心房存在动态性交互影响，例如具有最短循环长度的快速电活动部位（例如驱动心动过速）一分钟数次交替出现于肺静脉和左心房之间。此外，隔离所有肺静脉仍然能诱发出心房颤动的患者以后复发心房颤动的几率高于心房颤动消除并不能再诱发的患者。消除肺静脉心动过速后快速心房起搏诱发出心房颤动提示存在肺静脉致心律失常以外的机制，这种机制有利于心房颤动复发，由此可以解释肺静脉隔离在这些患者中疗效有限。

由于肺静脉隔离对阵发性心房颤动患者治疗效果中等，对持续性或慢性心房颤动根本无效，因为在这些患者中除了肺静脉致心律失常外，还有其他机制参与，因此出现了左房环状消融的方法，该方法环绕肺静脉消融以消除心房颤动。

虽然房颤消融的即刻成功率虽然比较高，但目前这些研究的随访时间都不长，而且随访研究存在不少的缺陷，例如大部分研究都是经过选择性的病人、病例数较少，不足以代表该层面的所有患者；随访期间往往以患者的症状判断有无房颤复发，其实很多房颤都属于无症状性房颤，由此可以高估成功率；随访时间过短，难以衡量导管消融的长期复发率等。一份新近的综述认为导管消融房颤的长期成功率其实不足50％。

不过，房颤消融必定是一个很电生理治疗学的极大进展，对于患者来说，是否接受手术，个人认为还是要依据患者需要达到的治疗目标、经济能力以及相关临床、社会、家庭问题具体判定。

左房环形消融中，在距左侧和右侧肺静脉口1～2cm处环形消融线性消融之间附加线性消融，环形消融位于顶部和二尖瓣峡部（位于左下肺静脉和二尖瓣环之间）之间（见图1）。在左房环状消融后，接近25％～30％的左房区属于环状损害部位。一个随机化研究证实左房环形消融比肺静脉口节段性消融在阵发性心房颤动患者中无心房颤动复发的有效率高出20％。其他研究证实左房环状消融对持续性或慢性心房颤动患者也有效。左房环状消融的有益效应可能主要是消除了环肺静脉损伤区内有关心房颤动的一系列发生机制：改良或消除肺静脉内的致心律失常活动伴或不伴完全性肺静脉隔离；环状消融也可消除转子的锚定点或其他心动过速驱动子（多永存于环肺静脉口处）；心房隔离，进一步减少折返子波的维持基质；环状消融还可以消除心房外膜表面的自主神经丛以及去迷走神经，可能出现另一个有益的效果；环状消融也可以消除肺静脉外的致心律失常局灶。临床报道显示阵发性房颤左房环状消融的有效率为80％～85％，持续性或慢性房颤有效率65％～75％。

基于先前记录心房颤动时复杂碎裂电图有关的电生理分析，新的消融策略的靶点是复杂碎裂电图：短周长、连续激动或碎裂。因为复杂碎裂电图可能提示心房慢传导部位、波峰碰撞部位和轴点（易于发生折返和使房颤维持）。心房颤动动物模型中详细的光学标测研究证实存在高频折返源、螺旋波折返或有利于房颤维持的转子。有可能复杂的电图代表了高频活动或房颤驱动转子的心房部位。

图1：左房环状消融。Carto标测系统后前面观。标记显示射频消融部位。
从距左右肺静脉口处1～2cm处消融。由于靠近食道，不再推荐在两个消融环间增加后壁消融线。实际上，右侧和左侧肺静脉在顶部连接。附加线常位于左下肺静脉和二尖瓣环侧部，延着二尖瓣峡部。

 这种消融策略不需要创立固定的线性或环形消融损伤。在房颤时标测左房和肺静脉，只有复杂碎裂电图区作为消融靶点（见图2）。最近的一个研究纳入121例阵发性房颤和慢性房颤经左房消融的患者，主要靶点是复杂碎裂电图，在中期随访中91％的患者维持窦性心律。

由于迷走神经张力增加可以导致左房有效不应期缩短，有利于自发性除极，因此认为迷走神经支配在心房颤动的发生中具有一定作用。由此产生的另一个消融策略是确认并消除左房节后自主神经丛。目前尚无单独应用此消融策略的有关效率和安全性的资料文献。