导管消融治疗心房颤动
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图2：左房消融消除复杂电图。（A）：显示体表Ⅰ、Ⅱ、V1和V2电图以及冠状窦近端（CSp）和远端（CSd）电图以及消融导管远端和近端电图（AbLd和AbLp）。在记录复杂电图的左房部位消融，房颤转复为窦性心律。（B）：Carto显示左房右前斜位观，标记为消融部位。
在比较不同根除房颤的消融策略疗效时，应强调房颤形成的多因素机制。每一位具体的患者可能存在多种发生机制，不同患者之间的发生机制可以迥异。因此，应判断每一位患者行之有效的、可操作的消融策略，借以消除房颤特异性触发和维持机制。应在房颤时详细标测肺静脉和左房，精确确认驱动子。消除这些机制可能需要杂交方式。例如，如果肺静脉心动过速存在于多根肺静脉中，更适宜做远离肺静脉口的环状消融。如果房颤仍然存在，应在左房加做复杂碎裂电图消融。消融终点为房颤消除或不能诱发。进行中的研究正在评估这种新方法的疗效。
并发症
心包填塞
据报道，各种消融手术中发生的有临床意义的并发症接近1％。心包渗出或填塞是罕见的机械并发症，多是由于左房壁穿孔引起，特别在心耳处操作导管时。立即撤退抗凝剂并进行心包穿刺，穿孔可在几天内愈合。
肺静脉狭窄
随着消融方法的革命，消融部位远离肺静脉，现已在肺静脉口或左房消融，使肺静脉狭窄的危险降至最低水平。在靠近肺静脉的部位降低射频能量和温度也有助于预防肺静脉狭窄。因此，当前的消融手术中肺静脉狭窄少见。
血栓栓塞
由于加强了抗凝，左房导管消融术中和术后血栓栓塞并发症少见，不到0.5％～1％。消融前经食道超声心动图排除持续性或慢性房颤以及高危阵发性房颤（先前有脑血管事件的老年患者、左房显著扩大、高血压或器质性心脏病）的左房血栓。整个手术中活化凝血时间保持在300～350秒，手术后抗凝至少3个月。
致心律失常
房颤左房导管消融后出现的不典型房扑或房速等致心律失常已有报道。因为房颤消融时延环状损伤的完全性传导阻滞并不总能成功，消融线的漏点成为潜在折返基质，导致左房房扑。左房环状消融的致心律失常发生率报道为15％～20％。大部分发作是短暂性的，可以自我终止。实际上，只有5％～10％的患者需要再次消融终止持续性左房房扑。
心房食道瘘
左房导管消融后非常罕见但潜在致命性的并发症是心房食道瘘。心房食道瘘首次报道即在房颤消融手术中。由于食道经常临近左房后壁，左房外膜和食道腔之间的组织厚度不到5mm，沿临近食道的左房后壁发放射频能量伴发瘘形成的危险。瘘的发生率少见，不到0.5％，但是其死亡率达到50％，还可导致脓毒血症、空气栓塞、心内膜炎、脑血管栓塞和出血。因此，对这些患者至关重要的是术中预防、早期诊断和治疗。手术中进行食道吞钡检查获得食道影像，避免在左房比邻食道区消融是简单有效的预防措施。
消融后治疗和抗凝
消融术后，患者应留院过夜监护。拔鞘后数小时即开始给予低分子肝素和华发令抗凝。低分子肝素连续性用至治疗剂量的国际标准化比率。阵发性房颤患者在消融后用华发令治疗3个月，而慢性房颤患者用至消融后确认维持窦律3～6个月。特别是老年房颤和附加其他危险因子的患者，无论房颤是否消除，都具有血栓栓塞危险。对这些患者，终止抗凝治疗应当慎重，应个体化。维持窦性心律并不是这些患者终止抗凝治疗的充分理由。
早期房颤复发以及左房房扑或房性心动过速形式的致心律失常可发生在消融后数天～数周时间里，但不能预测长期结果。这些心律失常多位短暂性的，可以在数月内自行消失。因此，应推辞再次消融至数月后。在这期间，心率控制、抗凝以及临时抗心律失常治疗都是允许的。如果患者在消融后2～3个月持续房颤或房扑，再次消融前应考虑心脏转复。如果患者心室率非常快、症状明显应尽早转复或再次手术。
病人选择
先前有关心房颤动接受左房导管消融大型登记研究证实维持窦性节律伴随死亡率和致残率的改善。不过，尚未有随机化前瞻性研究评价导管消融有关的生存效益。因此，当前导管消融房颤的主要适应症是提高生活质量，最好选择症状明显的阵发性房颤和持续性房颤患者。对大部分患者来说，消融前曾接受过充分的抗心律失常治疗。不过，对于那些个别的年轻患者和不愿接受抗心律失常内科治疗的患者来说，导管消融可以作为一线治疗。虽然尚无年轻无症状持续性房颤患者的前瞻性长期研究，导管消融维持窦性节律可以预防房颤有关的潜在性长期并发症，例如左房进行性重构、血栓栓塞事件和长期抗凝治疗。只有当射频导管消融长期对照研究结果出来以后，才能根据病人所有的信息详细讨论治疗选择和潜在的并发症，这种治疗肯定是个体化的。
由于导管消融的效果依赖于左房大小，左房直径应＜50～55mm。合并明显有死亡倾向疾病的病人和严重器质性心脏病患者不推荐导管消融房颤。不过，心动过速介导的心肌病在导管消融维持窦律后得到改善。此外，最近的一项研究证实充血性心力衰竭患者接受导管消融房颤恢复为窦性心律后，可以提高射血分数，该效果独立于较好的心室率控制。
虽然没有严格的年龄限制，先前的研究主要是40～60岁的患者。老年患者（＞65～70岁）可能会出现较高的并发症危险，特别是心包填塞和血栓栓塞事件。然而，对于那些70岁但体格健康并被房颤严重影响的患者也可以进行导管消融。
基于AFFIRM研究的发现，＞65岁伴血栓栓塞风险的患者应接受慢性抗凝和心室率控制治疗。不过，该研究中，维持窦性节律的患者仅接近30％。事后分析AFFIRM资料库，证实维持窦律伴随较好的生存效益，抗心律失常药物有益的效应被其副反应抵消。因此，这些患者的治疗方式应详细讨论并给予个体化治疗。
对于有明显合并存在死亡条件的患者以及内科治疗控制快速心室率无效，推荐房室结消融和永久起搏器植入。
房颤将进行先心病、瓣膜或冠状动脉疾病等心脏外科手术的患者，应在心脏已经暴露的外科手术中完成消融。
编辑：bluelove
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作者: 浅浅阳光 译
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