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本病例由丁香园网友wutongyu提供。

女性，35岁，孕足月，因胎儿宫内窘迫行剖宫产术。

术前查体：精神差，突眼，下肢水肿明显，血常规提示轻度贫血，ECG报告窦性心动过速，偶发室性早搏，前壁心肌缺血。入室血压130/80 mmHg，心率80次/分。

术前血常规：RBC 2.79×10¹²/L， HB 105 G/L，PLT 129×10⁹/L，PT 10.9秒，APTT 29.3秒，TT 9.7秒，TIB 2.09 G/L，ECG：1、窦速105次/分；2、偶发室性早搏；3、前壁心肌供血不足。

常规腰-硬联合麻醉L _2～3穿刺，有脑脊液流出时缓慢推入0.75%布比卡因1 ml，翻身平卧后测试麻醉平面在肋缘下，血压、脉搏和SpO₂正常，面罩给氧下手术顺利进展，胎儿取出Apgar评分9分。当缝合子宫时病人突然自诉恶心伴呛咳，随之血压下降、呼吸吃力、紫绀、呼吸心跳停止，立即气管插管，给肾素1 mg 静滴，1 mg气管内滴入，4分钟左右病人心脏复跳，呼吸在10分钟左右恢复至14次/分，生命体征平稳，发现病人阴道出血不止，静脉穿刺处发现淤斑，因呼吸缓慢吃力给予可拉明0.375 ivgtt，血压在多巴胺应用后逐渐恢复至130/80 mmHg左右，同时考虑羊水栓塞即刻静脉给予地塞米松20 mg、氢化考的松200 mg，并立即抽外周血化验血常规、PT全套、3P试验。生命体征平稳后病人神志不清伴心率快（160次/分），呛咳，呼吸吃力状，但SpO₂自主呼吸下正常。（后转院到上级医院，曾打电话询问回答病人已清醒，但是还没有稳定。）

三次血常规：以时间排列
第一次：RBC 1.71、HB 64、PLT 88
第二次：RBC 2.56、HB 95、PLT 132（输全血1000ml）
第三次：RBC 2.72、HB 100、PLT 112（转院前）
术中 PT 14.8、TT 11.8、PTT 46.8、FIB 0.85、D-D聚体阳性、3P试验两次阳性。
ECG 1、窦速（HR 111次/分）；2、PR缩短；3、T波异常（前壁心肌缺血的可能性）。
血气分析：Na⁺ 134、K⁺3.4、TCO₂ 13、Ca⁺⁺1.11、HCT 0.25、HB 85、pH 7.287、PCO₂24.7、PO₂157 、HCO₃^-11.8 、BE-15、SO₂99%。

当时我们的思路一是麻醉平面过高，二是羊水栓塞。但关于麻醉平面过高引起觉得牵强一点，原因是麻醉后测平面在T₇左右，BP和SpO₂在缝合子宫前（麻醉给药后25分钟前）都正常，取出胎儿正常，产妇在胎儿取出后自己鉴别胎儿性别也可以说明病人在这之前是正常的。也有疑惑：麻醉平面会不会再升高？因为此时病人已经神志不清，测不出麻醉平面，查资料说麻醉平面在给药后10分钟左右固定，超过此时间体位对平面影响不大。而对于血压下降、是在麻醉平面超过T₄，麻醉给药后15～30分钟发生（现代麻醉学P635）。

讨论：

1、病人呼吸心跳停止的最大原因是什么？

2、术中的麻醉处理与抢救治疗全面合理吗？

网友[wutongyu]：

化验出来诊断DIC的三项指标阳性提示最大可疑羊水栓塞引起的呼吸心跳骤停。

网友[雪地独狼]：

1、是否考虑是误吸造成的？

（1）羊水栓塞发病迅猛，常来不及做许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。

（2） 呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。

（3） 部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。

2、麻醉平面过高引起觉得牵强一点，麻醉给药后25分钟出现的。

3、对于治疗来说无可厚非，在当时的情况下，谁也不能拿本书来看，逮着什么就用什么，想起什么就用什么。

网友[fmily]：

产科麻醉首先应考虑几个方面：

1、产妇妊娠末期的心功情况、凝血功能。

2、是否有仰卧位综合征？

3、是否为巨大儿？

在娩出胎儿以后出现呼吸急促应从两方面考虑：

1、是否为羊水栓塞？

2、麻醉平面过高？

产科麻醉在麻醉后平卧位后和给药后要严密监测血压、血氧、病人的意识和不适反应，充分供氧。娩出胎儿后及时补充血容量、监测血压和麻醉平面，腰麻在娩出胎儿后腹压减低，也会影响脑脊液的压力，发生麻醉平面短暂升高，出现血压下降、呼吸急促等改变。一般经过吸氧、升高血压等可缓解。怀疑为羊水栓塞者要给予肝素等治疗。总之，产科麻醉要严密观察，冷静快速判断，即时解决并发症，保证产妇和胎儿的安全。

网友[corticalslices]：

1、麻醉药物使用欠妥，0.75%的布比卡因浓度太大，对于产妇容易产生心脏毒性事件，况且该患者存在心脏疾患，局麻药的毒性风险就会更高的。

2、气管插管后的处理欠妥，此时不能用呼吸兴奋药物，需要机械通气维持一段时间，等循环稳定，患者一般情况恢复后，再考虑自主呼吸，如果考虑羊水栓塞更不能轻易的停止机械通气了。

3、术中血压，心率如何？补液量有多少？患者以往身体状况如何？这些都需要交代，不然无法分析原因！