dxy

问： (1)、脊髓损伤后，不可避免地出现运动终板的变性、丧失。对于这种神经原性膀胱来说，膀胱电刺激是不会奏效的。请问您怎么在术前确定运动终板的变性、丧失，也就是说，你们怎么遴选手术适应症呢？ (2)、膀胱电刺激排尿术重建脊髓损伤后膀胱功能有无副作用？你们是切断骶神经后根、刺激前根吗，那么怎样避免因后根切断所出现的传入冲动障碍、便秘及阳萎？谢谢！

答：1.首先膀胱逼尿肌是平滑肌，不同于骨骼肌，不能称作运动终板，而应称为神经肌肉接头。膀胱电刺激术目前仅适用于痉挛性膀胱，该类型膀胱是圆锥上脊髓损伤造成，但膀胱的低级排尿中枢－脊髓圆锥未受损伤，膀胱逼尿肌的中枢神经元仍存活，因此膀胱逼尿肌的神经肌肉接头不会出现变性、坏死，我们曾为1例截瘫10年的病人安装膀胱电刺激器，取得非常好的治疗效果。 2.膀胱电刺激排尿术最先由Brindley发明并用于临床，是目前临床效果较好的一种重建方法，我院于1999年进行了国内第一例手术，近来又做了3例，效果良好。这种手术的副作用较小。该手术同时需要进行完全性后根切断去传入术来配合该项手术。膀胱电刺激器有排便和勃起的功能，因此，在重建了膀胱排尿功能的同时，也可以重建排便和勃起功能，这方面我们还缺少经验。另外，由于勃起功能主要是S2神经根控制，为了不影响男性患者在去传入后的勃起功能，我们改进了去传入方法，即将S2前根与S3、S4后根完全切断。（中国修复重建外科杂志，2001，15（2）：69～73）

问：尊敬的侯教授您好： 我是丁香园会员chenxiaobing123，我的问题是，急性脊髓炎患者，治疗后遗留尿失禁(病程2年)，行”腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”是否有手术适应征，谢谢!盼赐教。

答：该患者能否做一下尿流动力学检查，评价膀胱逼尿肌和括约肌的情况。目前我现在开展的工作主要是针对脊髓损伤后截瘫病人，如果急性脊髓炎产生类似与脊髓横断性损伤，应该可以通过不同的手术方法来重建膀胱功能。

问：侯教授您好，我是丁香园会员20041190，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，我的问题如下： 1.“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“膀胱电刺激排尿术重建脊髓损伤后膀胱功能”，三种术式的优缺点是什么？在临床中如何选择该应用哪种手术方法？ 2. 目前在脊髓损伤后重建膀胱功能也有其他的一些研究，如通过埋入刺激器刺激调节骶神经（interstim技术）等方法，您的研究与这一技术相比有何异同点？您是如何看待这一技术的？谢谢候教授。

答：（1）选择性骶神经根切断术优点：能改善痉挛性膀胱痉挛程度，改善膀胱的容积和顺应性，术后立即能改善膀胱的储尿功能，减少膀胱内高压引起的尿液返流，同时由于保留了部分骶神经，保持了一定的肌张力和收缩例力，从而在改善膀胱贮尿的同时，提高其排尿能力。缺点：该手术并不能完全恢复膀胱生理性排尿功能，另外远期膀胱痉挛程度是否会复发，而影响效果，有待远期随访。（2）腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术优点：通过截瘫平面以下的腱反射，如跟腱反射，实际上建立了一种类似扳机点排尿的方式，恢复膀胱排尿功能，如跟腱－脊髓－膀胱人工反射弧重建术，来重建圆锥以上脊髓损伤所致痉挛性膀胱的排尿功能，该排尿接近于生理性排尿，远期效果肯定；手术将S1和S2或S3前根吻合，距离及位置较近，手术较方便。缺点：该项手术重建后膀胱逼尿肌的收缩仍达不到正常的强度，仍有一定的残余尿；其次由于神经生长时间较长，因此在术后相当长的一段时间内需要膀胱清洁间隙性导尿。（3）骶神经前根电刺激排尿术则通过直接刺激骶神经根，术后即刻改善功能，可引起逼尿肌的强烈收缩，排尿彻底，无残余尿，是目前治疗痉挛性膀胱疗效最好的一种方法。但是由于目前由于电刺激器需要国外进口，价格相当贵，目前尚无进口产品，如有进口约需要12万人民币左右，对于截瘫患者来说经济上很难承受。

问： 尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员脊梁骨，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问： 1.您开展的这些手术治疗脊髓损伤后膀胱功能障碍有哪些适应症，我病床上有个车祸至截瘫膀胱功能障碍患者，现在尿路感染，能不能手术。 2.您开展下肢功能重建手术研究吗？谢谢。

答：上面已将膀胱功能功能重建的手术适应症作了详细解释，请参考。您的患者首先要确定脊髓损伤部位，以及膀胱功能障碍的类型，再根据不同情况决定手术方法。我们没有开展脊髓损伤后的下肢功能重建，长海医院张少成教授进行这方面研究工作。

问：尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员littlefish_sh ，能向您学习是我的荣幸！我对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，想给您提两个问题： 1.对于脊髓损伤患者，最终死亡的主要原因是膀胱-输尿管-肾返流引起肾脏高压，长此以往，引起肾衰，最后死亡。那么，应用骶神经前根电刺激器的患者，怎样避免因电刺激产生的膀胱内高压进一步产生尿返流，加重肾脏高压，加速肾衰竭？ 2.目前您对于痉挛性膀胱的研究比较多，有选择性骶神经切断、人工反射弧重建、电刺激器等方法，而迟缓性膀胱的治疗方法相对较少，除了利用腹壁反射重建反射弧，您目前有无进一步研究计划？谢谢您的教导！

答：骶神经前根电刺激术的同时要进行完全性后根切断去传入手术，该手术的目的是使膀胱容量和顺应性明显增加，同时由于骶神经电刺激原理是利用膀胱逼尿肌和尿道括约肌的收缩特性差异，即横纹肌的收舒反应快但维持时间短，平滑肌的收舒反应慢但维持时间长，当电刺激停止3～5秒时，括约肌立即松弛，而逼尿肌缓慢松弛，使膀胱内压大于尿道压，尿液排出，一般不易导致输尿管返流。目前研究和治疗方法较多的是痉挛性膀胱，弛缓性膀胱的治疗总的来说比较困难，我们研究利用腹壁反射重建弛缓性膀胱功能，虽然实验与临床均获得成功，但该手术有一定难度，由于需要移植很长一段神经 ，硬膜内神经无神经外膜，吻合难度较大，术后功能恢复所需时间较长。另外我们将骶神经前根电刺激器的适应症扩大到弛缓性膀胱，即通过神经移植，将T10或T11前根与S2或S3吻合，先重建脊髓圆锥部损伤的人工反射弧，希望建立S2或S3新的排尿中枢，然后通过电刺激S2或S3神经引起排尿，该研究目前在进行中。

问：尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员venusljx，很高兴能听您讲课。我病床上有个车祸致截瘫膀胱功能障碍患者，现在尿路感染，大便日急十次，水样便，无小便十余天，但是电解质不紊乱，肾功能正常。该患者是不是有膀胱直肠瘘，能不能手术？

答：脊髓损伤后截瘫患者，大便障碍主要表现为便秘，很少表现为水样便，应注意检查膀胱和直肠，排除膀胱直肠瘘，这方面可能需要请教泌尿外科和普外科的专家协助诊治。

问：尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员yszwyd118，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问： 1.您提到的在脊髓损坏后的膀胱功能重建采用“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“膀胱电刺激排尿术重建脊髓损伤后膀胱功能”，那么您在临床工作中如何掌握各自的适应症的？实际效果如何？ 2.对于外伤导致的患者在伤后多长时间接受这样的手术为佳？谢谢！

答：有关1的提问的作者较多，我已做了相关阐述，请参考前面。外伤所致脊髓损伤，如部位在圆锥以上，则伤后手术时间无严格要求，因为膀胱的骶髓低级中枢完好，膀胱逼尿肌的中枢神经元仍存活，膀胱逼尿肌神经肌肉接头不会出现萎缩、变性及坏死。而对于脊髓圆锥部损伤，中枢神经元坏死，一定时间后膀胱平滑肌的神经肌肉接头可出现变性、坏死，因此尽量在神经肌肉接头出现变性坏死之前进行手术治疗，目前根据我临床手术的病例（见中华显微外科杂志，2006，29（2）：92～94），圆锥部脊髓损伤3个月内是可以进行该项手术的。目前我现在正进行膀胱平滑肌神经肌肉接头发生变性时间的研究。