dxy

问：尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员forem，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，有个问题想请教一下事情是这样的，我们实验室有个同事做脊髓损伤（SCI）大鼠模型，损伤部位在胸2，做完模型以后，有些鼠不明不白地死去了，经查发现做完模型的鼠膀胱都很鼓，方知死去的鼠是被尿憋死的，于是该同事每天上班后就挨个给动物模型们挤尿，现在才十几只模型就要差不多挤一上午，以后还会陆续地增加模型，假如都每天挤尿的话，可能得单独占用一个人伺候。 请问候教授：对付SCI大鼠的尿储留有没有比这更简易的方式？这样每天挤尿对大鼠有利还是有害？

答：对付SCI大鼠的尿潴留可以采用膀胱造漏的方法，通过放置造漏管解决截瘫鼠的排尿问题。但是截瘫鼠不仅仅是膀胱问题，慢性SCI模型长期饲养很困难，我们采用先建立神经反射通路，饲养8个月后再造成截瘫鼠模型。

问：尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员drwydxhong，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣。脊髓损伤后膀胱排尿功能障碍我们经常遇到，我们主要还是通过导尿、按摩来逐级恢复功能，但这个过程有很长，多次导尿并发泌尿系统感染，患者难熬，我们也是没有好办法，我们这儿的病人都很穷，不能长时间住院而只能出院，有的功能会逐渐恢复，有的则不能恢复。请问教授： 1、最简单有效的治疗方法是什么？ 2、什么药物能促进其功能早期恢复？ 3、目前最有效的治疗方法？ 4、如果能手术治疗，能否详细的介绍一下手术过程？ 5、如果病人在功能恢复前出院，我们能教给病人什么？谢谢！

答：（1）对于脊髓损伤后膀胱功能障碍的病人，最简单的方法是：间隙性清洁导尿术，这在国际上也是比较倡导的一种方法。病人可以自己导尿，一次排尽，无残余尿，患者如能长期坚持，能有效防止尿路感染发生。（2）我们曾经研究过药物治疗，并首次报道了力奥来素治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱有较好的临床效果，但长期服用会有副作用。而弛缓性膀胱目前药物治疗的方法较少。（3）关于最有效的治疗方法，还是应根据脊髓不同的损伤不位及造成的神经原性膀胱类型选择不同的治疗方法。（4）我的相关文章中均详细介绍了不同的手术方法，您可从CNKI或维普中查阅参考手术方法。（5）具体应根据不同的情况给予指导，同样可参考相关文献。

问：尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员某某，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问您：人工电刺激排尿或通过神经吻合重建人工膀胱反射弧进行显微吻合（腱-脊髓-膀胱人工反射弧或是肖氏反射弧）这两种人工重建反射弧各自的优缺点在那里以及它们的应用前景？谢谢您来丁香园讲座。

答：关于您的问题，我在前面都已作了详细的解释，请您参考上面。

问：尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员大飞机，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问： 1.圆锥以上损伤所致的痉挛性膀胱，有你所说的三种功能重建方式：“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“骶神经前根电刺激排尿术”。请问您在临床工作中是如何把握适应症及术式选择的？ 2.对于弛缓性膀胱，你是“利用截瘫平面以上正常的体反射，通过硬膜内自体神经吻合来建立新的人工膀胱反射弧”的思路来进行膀胱功能重建，并在实验及临床上均获得了成功的案例。但这里毕竟还涉及到神经再生的问题。脊髓损伤位置越高，前根吻合后神经再生的距离也越长，效果也就相应的越差。“及早进行手术治疗，缩短修复后神经再生距离，提高神经再生速度，延长靶器管发生纤维化的时限”是治疗周围神经损伤的必须要考虑的几个重要方面。请问对此，您是如何考虑的，如手术时机的把握及是否采取了其他有效的促神经生长的措施。谢谢！

答：我在上面已经详细回答过该类问题，请您参考一下。

问：尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员lialing，肾内科医生。平时也遇过一些脊髓损伤反复尿感导致反流性肾病甚至肾衰竭的患者，所以对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问： 1、“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“膀胱电刺激排尿术”等手术的适应征和禁忌症有哪些？ 2、对于脊髓损伤已经很长时间（比如10年以上）的患者还有用吗？ 问题很低级，但很想知道，谢谢！

答：（1）这三种手术适应症和禁忌症上面已阐述，请您参考上面所述。（2）关于脊髓损伤时间对手术的影响与脊髓损伤部位有关，如部位在圆锥以上，则伤后手术时间无严格要求，因为膀胱的骶髓低级中枢完好，膀胱逼尿肌的中枢神经元仍存活，膀胱平滑肌神经肌肉接头不会出现萎缩、变性及坏死。我们曾经为一例脊髓损伤后10年病人，安装骶神经前根电刺激器，并取得良好的治疗效果。而对于脊髓圆锥损伤，中枢神经元坏死，一定时间后膀胱平滑肌的神经肌肉接头将出现变性、坏死，因此尽量在神经肌肉接头出现变性坏死之前进行手术治疗。但具体的时间目前正在研究中。

问：您认为肖传国教授建立的大鼠人工反射弧实验，是利用截瘫平面以上的神经建立人工反射弧。可是“体神经一内脏神经反射弧建立后脊髓损伤鼠排尿功能的改变以及可能机制”（中华实验杂志2003年12月第20卷1075-6）一文中清楚的显示：成年雄性大鼠在L4-L6的椎管内行L6腹侧恨与L4腹侧根神经端端吻合，保留L4背根来传导来自新反射弧的皮肤传入信号。术后3个月行T9-T10椎间脊髓横断。8周后在清醒状态下检测容量诱发性排尿和电刺激新反射弧皮肤感觉传入区诱发排尿的膀胱压力变化图(CMG)和尿道外括约肌肌电图(EUS EMG)各项参数的变化。也就是说他用的是截瘫平面以下的神经建立的人工反射弧。而且在肖传国教授的临床文章中（JOURNAL OF UROLOGY，Vol. 170, 1237–1241, October 2003）也清楚的说明，他使用的是L5和S2/3的吻合，如果L5反射通路遭到破坏的话，可以使用最临近的神经如L4或S1与S2/3行神经吻合。不知您对此怎么解释呢？
答：我们在1996年开展该项工作，1998年发表于第二军医大学学报，19（3）：266～268，我们将犬L5前根近端和S2前根远端缝合，保留L5后根完整性，截瘫平面在T10，建立“腱－脊髓－膀胱”人工反射弧，该反射弧利用的是截瘫平面以下的深反射。武汉协和医院的肖传国教授最早于1994年发表于Paraplegia1，1994；32：300～307， A possible new reflex pathway for micturition after after spinal cord injury.文中他将L4前根中枢端与支配膀胱的L6前根周围端吻合，保留L4后根的完整。经轴突再生后，即能建立“皮肤－脊髓中枢－膀胱”的神经反射通路。其脊髓横断的平面位于L4水平以下，利用的是截瘫平面以上的反射弧(......Bladder responses were not changed after the spinal cord horizontal transaction just below L4 and the…...) 。肖传国教授在1999年发表的SKIN-CNS-BLADDER reflex pathway for micturition after spinal cord injury and its underlying mechanisms,以及您所指的其在中华实验杂志2003年12月第20卷1075-6，或JOURNAL OF UROLOGY，Vol. 170, 1237–1241, October 2003也提出了可以利用截瘫平面以下的反射弧重建膀胱功能。事实上肖传国教授是先利用截瘫平面以上体反射，进行“皮肤－脊髓－膀胱”人工反射弧（1994年报道），后进行利用截瘫平面以下体反射进行膀胱人工反射弧重建的研究（1999年报道）。而我们则是先开展利用截瘫平面以下腱反射，进行“膝腱－脊髓－膀胱”人工反射弧的重建术（1998年报道），在实验及临床获得成功基础上，基于临床中遇到大量因T12、L1骨折导致脊髓圆锥损伤而造成弛缓性膀胱病人，而开展利用截瘫平面以上正常的腹壁反射，进行“腹壁反射－脊髓－膀胱”人工反射弧重建术的实验研究，（中华显微外科杂志，2002，25（4）：280）并在实验研究基础上成功用于临床（中华显微外科杂志，2006， 29（2）：92～94）。肖传国教授是一位泌尿外科专家，我是一位骨科医师，而大量的脊髓损伤病人所致膀胱功能障碍，使我们关心并致力于研究同一个问题。脊髓损伤后膀胱功能重建是一个全球性的医学难题，需要我们更多的医学工作者一起努力，因此希望丁香园组织这次活动能激励更多的医学工作者投身于这项工作中去，并积极开展科研和临床合作，互相学习、互相借鉴，这将有助于最终解决这一医学难题，为广大截瘫病人造福！

问：肖教授曾在1997年美国泌尿外科年会上（AUA）首次报道临床应用人工体神经-内脏神经反射弧治疗脊髓损伤后的膀胱功能障碍获得成功（JOURNAL OF UROLOGY，Vol. 157, Number 4，Supplement.1374），而不是2003年才首次报道临床应用的。在这一点上，您晚他几年才是事实。
答：我们是从可检索的已发表论文中检索到肖传国教授最早于2003年发表的临床文章“An artificial somatic-central nervous system-autonomic reflex pathway for controllable micturition after spinal cord injury: preliminary results in 15 patients”.J Urol. 2003 Oct;170(4 Pt 1):1237-41.关于您所讲的肖教授曾在1997年美国泌尿外科年会上（AUA）首次报道临床应用人工体神经-内脏神经反射弧治疗脊髓损伤后的膀胱功能障碍获得成功（JOURNAL OF UROLOGY，Vol. 157, Number 4，Supplement.1374），我相信您所说的是事实，但我是一位骨科医师，不了解也检索不到美国泌尿外科学术会议资料，关于肖传国教授1997年美国泌尿外科年会上（AUA）首次报道临床应用不知您是从何处检索，如果有原文的话，能否寄予我，便于我们学习。另外，我们在2002年报道的S1与S2或S3前根吻合，重建痉挛性膀胱“跟腱－脊髓－膀胱”人工反射弧临床手术方法，是我们在动物实验成功的基础上设计。而肖传国教授是在1994年报道截瘫平面以上体反射重建反射弧的实验研究，1998年报道了截瘫平面以下体反射体重建反射弧的实验研究，对于科学研究来说，一种新方法的应用，应遵循先实验后应用的原则，所以，我推测肖传国教授在1997年美国泌尿外科年会上（AUA）报道临床病例，应是利用截瘫平面以上反射弧来重建膀胱功能，如是这样的话，与我们报道的利用截瘫平面以下腱反射，重建人工膀胱反射弧并不相同。

问：对于神经原膀胱患者的膀胱功能类型，不能仅仅简单以脊髓圆锥以上损伤即为痉挛性膀胱，脊髓圆锥部位的损伤即为弛缓性膀胱来分类，临床上很多脊髓损伤（脊髓圆锥以上）的病人尿动力学表现恰恰为大容量无反射的膀胱，也就是您所说的弛缓性膀胱，而也有一部分脊髓脊膜膨出患儿（脊髓圆锥损伤）表现为小容量高反射的膀胱。所以不能仅以患者的损伤部位来决定他们的膀胱功能状态。
答：关于神经原性膀胱分类方法很多，我们提出的根据脊髓损伤平面来进行膀胱功能分类并不是绝对的，临床上主要还是要根据尿流动力学检查来判断，以上阐述仅仅为了方便理解。我们在临床上也碰到脊髓圆锥上损伤的病人尿动力学表现为无反射的膀胱等情况，圆锥部损伤表现为痉挛性膀胱。关于脊髓脊膜膨出患儿膀胱功能重建我们没有进行这方面研究，您如果有更多的经验可一起分享。

编辑：蓝色幻想