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狂欢之后的难题-疑似心梗之心电图解析

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发布日期: 2006-07-25 12:45	文章来源: 丁香园 - 心血管专业讨论版
关键词: 酮症酸中毒高血钾心电图酗酒/酒精	点击次数：

网友[浅浅阳光]：

随着经验性治疗，患者的钾浓度降低至7.8mmol/L，心电图P波可见，但仍较小（见下图）。PR间期延长，符合一度房室传导阻滞，QRS波仍较宽，但已开始正常化。此外，T波大小降低，但仍高尖，提示高血钾仍存在。

当钾浓度降低至6.2mmol/L时，可见窦性节律伴正常PR间期、T波，QRS波表现为左束支传导阻滞伴ST段压低（见下图）。心电图持续性异常，尽管血钾浓度较低，可能提示0相（与QRS波起始有关）与心肌动作电位其他时相相比，对高钾特别敏感。

当血钾浓度正常时，心电图完全恢复正常（见下图）。在酮症酸中毒时，高血钾一般不至于异常增高，钾浓度一般在5.8～6.8mmol/L。通常，高钾可以单纯因为酸碱紊乱导致钾从细胞内逸出所致。尽管细胞外钾浓度过量，但酮症酸中毒时机体总钾量是耗竭的，这也限制了高血钾的进展。因此，该例患者血钾高至9.2mmol/L必定存在其他促进因素。这例患者是糖尿病肾病急性恶化。肾功能衰竭时合并严重高血钾和高血糖可以致命。

该例患者在急诊室立即补液，紧急静脉注射葡萄糖酸钙和持续胰岛素滴注。严密检测心脏状况和尿量。每4～6小时复查血钾，患者的血钾浓度稳定改善，从9.2mmol/L到7.8mmol/L、6.2mmol/L、5.2mmol/L。ECG也揭示患者钾水平不断降低。治疗48小时后，患者血糖降低为205mg/dL，患者开始规律的皮下注射胰岛素。此时的血肌酐2.4mg/dL。

等待实验室结果可能导致患者致命性延误。ECG发现高血钾特征性改变提示应立即给予将血钾治疗以避免恶性室性心动过速和心脏骤停。可首先静脉注射葡萄糖酸钙（作为膜稳定剂）。在等待实验室结果确诊以前，这样的处理是安全的。持续性胰岛素滴注可以帮助钾重新回到细胞。急性期应严密监测血糖和血钾。

对于每一个具体患者，我们应注意其首次记录的每处异常心电图表现，当缺乏特异性时，仍应警惕高血钾。不过，这些表现也可以出现在心肌缺血，必须加以排除。某些年轻运动员也可以出现高大对称性T波。联系其他实验室检查结果，应接合每一例患者发生时的情况解释心电图改变。这篇报道主要是注意酮症酸中毒高血钾时的心电图改变。一旦出现正弦波，应立即开始经验性治疗高钾血症。

编后：

1、这月我们学习了一份高血钾的心电图，以后我们会选择一些高质量有解的心电图供大家学习参考。

2、这个图的高血钾是很典型的，但是临床上需要注意的是一些高血钾患者心电图可能没有变化，这种图我在某科室遇到过一次，由于在那里做心电图都要偷偷摸摸的，那个病人的心电图我没有采集，不过的确有意思。在国内的相关教科书这样认为：部分高血钾患者由于心肌电适应性，心电图可能没有改变。大家要注意这种现象。

3、其实，如果患者心率在快一点，这就是一个非常规宽QRS波的鉴别诊断了。注意在一些宽QRS波心动过速中，高血钾所致宽QRS波也占有一席之地。

4、其他相关基础知识，请大家查阅一些教科书和文献。

编辑：西门吹血

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　　　作者: 浅浅阳光


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