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网友[jingling009]：

    抗病毒治疗是最有效的抗纤维化！——ALT正常的肝炎后肝硬化患者需要抗病毒治疗。有临床资料表明，肝纤维化是部分可逆的。当病因除去后，1.肝实质的炎症坏死性损害减轻；2.肝血窦周围比间隔的纤维较易降解；3.小结节可逆转成不全结节。而抗病毒治疗则是对乙型肝炎后肝硬化的去除病因的治疗，因此可以说：抗病毒治疗是最有效的抗纤维化，大量临床病例观察也证实了这一点。但并不是说肝硬化能够完全逆转，对行抗病毒治疗的肝硬化患者做肝穿刺，病理显示：1.宽阔的纤维间隔和吻合血管较难消失；2.融合性坏死的肝结构异常也很难恢复 。但对于早期肝硬化而言，则是完全可逆的。因此，即使ALT正常，也应该行抗病毒治疗。至于选择核甘类，还是干扰素类，则需取决于患者的一般状况，肝硬化的程度（代偿还是失代偿期），以及医疗水平等等。

网友[两袖清风]：

1. ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？个人对于抗病毒治疗有如下意见：

1. ALT正常的HBV慢性感染患者如果患者经济情况不好，可以建议定期复查暂时不予治疗，如果患者经济状况好的话最好建议病人进行肝穿刺活检，我们就碰见相当一部分病人ALT正常或小于80时肝脏的炎症程度达到G3水平，因此，最放心的情况还是建议病人活检。即使患者转氨酶水平升高，有抗病毒指征，最好也能肝活检，有患者仅仅ALT升高的肝活检纤维化程度达到S3－4的情况，这种病人的预后不好，可以提前告诉患者，同时增加其他药物的辅助治疗。肝活检安全而且操作简单，我个人认为有条件的化应当尽力提倡。

2. 抗病毒的药物选择要考率的问题很多，如病人的经济情况、患者的肝功能情况，患者如果符合指征，应当尽可能的选择干扰素，这样做的好处是不言而喻的，对于病人肯定是最好的选择！！！如果不能选择干扰素，有抗病毒指征的患者还是要尽量选择核苷类似物进行抗病毒治疗，这是目前主流的HBV治疗的观点，抗病毒治疗可以阻止HBV感染向肝硬化和肝癌方向发展。

3. 血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点是不妥当的做法。大部分使用LAMIFUDIN的患者停药后HBV定量都会反弹，有的甚至病情加重，研究表明病情加重的患者主要是在服用LAMIFUDIN之前就已经有早期肝纤维化了，对于这部分病人应当终生服药，不能停药，这样做有利于阻止肝纤维化的进展和患者的远期预后。对于治疗前肝活检显示炎症活跃没有肝纤维化的患者治疗后肝功能持续正常可以考虑停药。慢性乙肝抗病毒治疗对于肝脏炎症活动剧烈的患者个人觉得HBV定量和肝功能正常作为停药标准比较合适，对于有早期肝纤维化的患者，建议终生用药。

网友[yeflm1905]：

    版主的这些话题的确很有意义，在下深有同感，不错，都是值得反思的话题。

    关于“1.ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？”－－－这个话题由来已久，任何一个感染科医生几乎每天都会遇到此类问题，20年前和今天的回答内容是不一样的，个人体会颇深。当自己遇到若干年前一个曾经告诉他这种情况不需要治疗而今天他已经作古于肝病，或肝硬化，或肝癌，等等，自己的心情是无奈的。尽管这种情况不是很多。但并不少见。面对这种情状治疗则几乎不会有效，甚至适得其反；不治疗则可能出现上述结果，只能叹息人类科学的局限和面对疾病的无奈！

     关于“2.用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？”，这是一个难以回答的问题，尽管众多的所谓专家已有许多不断更新的报告，总是给人们以新的希望，但是，面对失败的情形，医生是无法坐立而安的啊，回顾几十年来专家们的指导意见，盲从国外的进展、结论，我总是不明白中国人怎么能够接受这些东东，所谓的权威意见其实也只能面对患病的生命无奈。局限是自然的，问题是，我们怎么踏踏实实的去攻克这些难关？至今在肝病届还没有见到类似心脑血管疾病的循征医学的有真正价值的报告，见仁见智。

    关于“6.目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物有效吗？”，这个问题其实不难回答－－比起前几条来。问题是，这需要众多医生认真的选择几种药物、踏实规范的做10－30年的长期疗效－－终点结局疗效的判定研究，但是，不管哪一级课题，对于远期疗效的研究又有几个人能够耐受这种可能付出一生精力而可能失败几无任何结果的事情呢？

    抗肝纤维化治疗是否有效，是很难回答的问题吗，我认为不是。肝纤维化形成和加重的因素有哪些？祛除或减轻这些不良事件就能够减缓肝纤维化进程，假如60岁患者携带病毒（尤其是丙肝）－－此时尚无显著肝纤维化依据，那么，几乎不需要任何治疗，因为，这个情况要产生严重后果是需要10－30年的时间，影响这种患者的生命的不再是肝病，而是其他。相反，对于一个小儿、年轻病毒携带患者，是需要及早关注肝纤维化的防治的。

    对于肝纤维化，一个是防，一个是治疗逆转。这两点都很重要。不可能病因持续存在、肝损伤持续存在的情况下，服用某种能够抗肝纤维化的特效药物就能够使得一切无忧！，，我是反对那种把精力仅仅放在逆转肝纤维化方向研究的思维的。
上述随便一说，各位认同否？似乎有的观点偏激，在于抛砖引玉，欢迎大家共同讨论！

网友[dongliangli ]：

    yeflm1905战友对ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物有效吗？3个问题谈了自己的见解，很有独到之处。下面我也谈一谈我对第二个问题，即用血清HBeAg转换作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？的看法。

1. HBeAg转换作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性

（1）首先是存在HBeAg阴性乙型肝炎（约占慢性乙肝的15％－20％）。这部分患者HBV DNA仍然处于较高水平。

（2） 近年来由于PCR检测技术的应用，使我们知道抗－HBeAg阳性的大多数人群中（70％－85％）血循环中可被检测到病毒DNA（以往应用杂交法HBV DNA在10^5/ml时才能检出）。

（3）HBeAg血清转换后仍存在发生肝硬化和肝癌的危险。

2. HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性

（1）按照现有的HBV DNA检测水平，HBV DNA低于检测阈值（400copies/ml)仍存在病毒抗原的表达（HBsAg,有时为HBeAg)。

（2）血清HBV DNA阴性患者肝组织中仍可以检测到病毒基因及病毒抗原。

（3）由于肝外病毒“池”的存在。即时将病肝切除，清除了体内最大的病毒库，虽然采取积极的术前及术后预防治疗措施，移植肝也还是很快就会被感染。

    因此，在现有条件下，HBV感染后很难使其彻底从体内消失，因此HBV在病程后期进入所谓不复制阶段的说法是错误的。

网友[haippin ]：

    dongliangli 兄提出了几个较有代表性的问题，其实在肝病领域，困惑或疑惑可能不仅仅这几个问题。针对其中的几个问题，小弟有一点儿自己的拙见，一起探讨探讨。

    1. ALT正常的慢性乙型肝炎要不要抗病毒治疗？如果要抗病毒如何选择药物？
    诚如上面几位战友所说，ALT正常不等于肝脏没有损伤，包括肝组织病理检查，也不能真实地、或全面地反映肝脏受损的程度。若从治疗原则上讲，只要是慢性HBV感染，都应抗病毒治疗，因为抗病毒治疗属于病因治疗。但是在目前的医疗水平情况下，这种治疗好似疗效远远不理想（我见过十几例ALT正常的HBV感染者，抗病毒治疗均一年以上，无1例治疗有效。不要说对ALT正常的患者，即使是ALT升高的适合抗病毒治疗的慢性乙肝患者，目前疗效也很有限。因此，我认为目前对ALT正常的HBV感染者不适宜抗病毒治疗。对这类感染者，将来采用抗病毒联合免疫治疗可能有效。

    2.用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？
    目前国内外许多指南指南均把ALT复常、血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为HBeAg阳性的慢性乙肝抗病毒治疗的终点。但在临床上，我有几例HBeAg阳性的CHB患者，服用拉米夫定治疗，在出现ALT复常、血清HBeAg转换及HBV DNA阴转6个月后停了药，结果上述几例无一例外地均在半年内出现HBV DNA又转为阳性，反而倒是HBeAg阴性的几例患者在服用拉米夫定2年后停药，结果到目前为止，尚未出现HBV DNA阳转。因此，我总觉得抗病毒治疗好似没有治疗终点（尤其对HBeAg阳性的患者）。

    6.目前临床使用的抗肝纤维化治疗药物有效吗？
    抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。目前临床应用的抗纤维化药物大多数缺少大量的随机、对照试验研究结果和病理结果支持（复方鳖甲软肝片好一些），因此多数药物疗效目前尚不能肯定。但有些患者有效，我有两例早期肝硬化患者（胃镜提示食道静脉轻度曲张），本人一直拒绝抗病毒治疗，抗纤维化治疗约1年，复查胃镜曲张的食道静脉消失了。不知是否抗纤维化起了作用。
此外，在抗病毒治疗过程中，对下列情况我一直困惑，不知如何继续：情况是服用拉米夫定抗病毒治疗后肝功能很快恢复正常，HBV DNA也较快阴转，HBeAg也逐渐转阴，但HBeAb迟迟不出现。若继续用药，发生变异的可能会明显增加，若停药，则肯定会出现病毒反弹，也曾试用过一些胸腺肽，但效果欠佳……

网友[xiaolianmo ]：

    2. 用血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点局限性？慢性乙肝抗病毒治疗的终点如何设定？
    答：对于慢性乙型肝炎患者，以血清HBeAg转换及HBV DNA低于检测值作为核苷（酸）类似物抗病毒治疗终点是远远不够的。早在2004年6月Hepatology上就曾经刊登一篇：香港玛丽医院肝病科从1975年8月-2001年11月，对3843例慢性乙型肝炎病人，每3-6月随访1次，发现92例血清HBsAg转阴的慢性乙型肝炎病人，观察其生化学、病毒学(包括血清、末梢血单个核细胞和肝组织内HBV DNA和HBV cccDNA)和组织学改变。並以性别、年龄、HBeAg和抗-HBe等相匹配的92例HBsAg阳性的慢性乙型肝炎病人作为对照组，进行长期随访(随访期中位数为126个月)观察研究。 结果92例血清HBsAg转阴组仍有1例血清HBV DNA(+), 为低水平(1870 copies/ml)。其中16例血清HBsAg转阴病人接受肝穿检测肝组织中的HBV DNA，发现有6例(37.5%)可检出HBV DNA ，主要(71.3%-!00%)以非复制型cccDNA形式存在，而HBV DNA水平明显降低。对照组病人肝组织中HBV DNA合量明显增高，主要以复制型HBV DNA存在。

    最近来自澳大利亚、希腊、意大利、西班牙、中国台湾、英国＆美国等7个国家和地区的14名专家对现行慢性乙型肝炎治疗中的16个问题进行了讨论。其中问题之一就是“慢性HBV感染能被控制，但不能治愈”的观点被会议认为证据较为充分。其理由是：（1）急性乙肝康复时血中HBsAg消失，但多数患者用PCR仍可在血清和肝内检测到HBV DNA和肝内cccDNA若干年；（2）抗-HBc单项阳性的供器官者可使接受移植者感染HBV，证明HBsAg消失后仍有HBV持续感染；（3）HBsAg阳性患者在进行化疗时，其发生HBV再活动的危险性高于抗-HBs阳性者（抗-HBc阳性或阴性）；（4）在单项抗-HBc阳性的健康HIV-1型患者血清中常可检测到HBV DNA,证明血清HBsAg阴性仍有HBV感染；(5)在急性乙肝康复后25年，仍可检测到HBV特异性细胞毒T细胞，提示患者已康复，仍不能产生清除病毒的免疫力；（6）在隐匿性肝硬化患者（HBsAg阴性，但HBV DNA阳性）中，HBV仍具有继续复制的能力。

    慢性乙型肝炎抗病毒治疗理想的终点应是：HBsAg血清转换——HBsAg转阴、抗-HBs转阳。（当然，这个终点有点象理想中的***——很难达到，不得已而求次之，先达到小康吧！——持续达到ALT正常、HBeAg转换及HBV DNA阴性。）