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网友[ironcial]：

首先考虑房颤原因，高血压，冠心病，缺氧，应激状态，心衰为房颤常见病因；个人愚见认为患者房颤主要成因与心衰加重有关，患者长期服用利血平，可减缓心率，影响左室收缩能力，为心衰恶化常见诱因，加之血压控制不佳，左室后负荷重，收缩末左室容积增加，影响左房前向排血，左房容积及压力进一步增加，心衰应激状态，体内儿茶酚胺分泌增加，共同参与形成新发房颤。

最终诊断：

1、高血压病（3级，很高危）高血压性心脏病，心房纤颤，肠系膜动脉栓塞？心功能4级。

2、心肌心包炎、心包填塞、迷走反射？

3、慢性阻塞性肺病伴感染，尿路感染，菌血症，感染性休克。

4、药物中毒？（利血平，地高辛）

患者入院时右心负荷过重体征明确，多次除颤，心衰外还需鉴别心肌心包炎可能，虽无奇脉和Ewart征，但未见心超，确实还是需要排除一下，肺低湿性罗音，除心衰加重外，感染亦不能忽视，老年消瘦患者，体温不能即使反应也属正常，房颤所致血栓多为左心血栓，左心耳最为多见，脱落多为体循环系统栓塞，肺循环系统栓塞多考虑静脉系统血栓，故腹部不适亦可用栓塞解释，也复合一元论观点，主动脉夹层疼痛剧烈，虽患者伴血压极度升高，但疼痛性质及缓解方式不提示夹层，继发性高血压，尿24小时尿儿茶酚胺测定正常，嗜铬，还是不作为主要考虑，其他的亦无临床依据佐证。

患者长期服用利血平，心衰加重，心脏肾上腺素受体密度下调，儿茶酚胺类药物使用效果不佳，加之缺血缺氧情况下使用洋地黄类药物，药物浓度未检测，过量情况可能存在，而致频繁出现室性心律失常，反复除颤，亦可加重心肌损伤，造成急性渗出，形成急性心肌心包炎，少量渗液即可造成心包填塞，亦可引起剧烈迷走反射，引起血压急剧下降等表现。

感染存在明确，菌血症可引起感染性休克，直捷通路开放，血容不足，血管活性药物效果亦较差。

处理方式：

1、植入IABP，保证重要脏器有效血供。

2、气管插管，呼吸机辅助通气，保证有效供氧。

3、Swan－Ganz植入调整输液量。

4、纠正水电解质紊乱，血管活性药物使用，抗感染，预防DIC，对症支持处理。

网友[非常]:

1、患者的房颤可能为心肌梗死引起。患者有呼吸困难、出汗、胸痛等症状，心电图有Q波。ST段抬高，5天时出现GOT和LDH升高都支持心肌梗死的诊断。虽然CK-MB和LDH1不高，可能与患者入院时间已在心肌梗塞后5天，相应心肌酶增高的时间已过有关。

2、患者的死亡原因我考虑是沃-弗（Waterhouse-Friederichsen）综合征：暴发性脑膜炎球菌败血症是暴发性脑膜炎的一种类型，多见于儿童，本病起病急骤，主要表现为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜。与此同时，两侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为沃-弗综合征，其发生机制主要是大量内毒素释放所引起的弥漫性血管内凝血，病情凶险，常在短期内因严重败血症死亡，故患者脑膜病变轻微。患者虽然为老年女性，但表现为难以纠正的低血压、发热、皮肤肌肉坏死，血象升高、细菌培养阳性均支持。重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救。①补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天2～3L。②糖皮质激素，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg，使血浆皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，第三天逐渐减量，呕吐停止后，可以改为口服氢化考的松50～60mg/d。可以加用9α－氟氢可的松。

最后诊断：

高血压病

高血压性心脏病

急性心肌梗塞

心房颤动

心功能iv级

沃-弗综合征

网友[cc67834941]：

我认为此患者的死亡原因与电复律有直接关系。

房颤的复律原则是对房颤持续时间大于48小时的或者持续时间不明的患者，要在抗凝的前三周及后四周常规应用华法令抗凝。

而该患者从发现房颤至复律已经五天（可能发生房颤的时间更早），在复律前并没有常规抗凝。复律后三天患者出现胸痛，此后患者血压很快下降至40mmHg，并出现呼吸骤停，很有可能是栓子脱落，导致肺栓塞。

从此以后患者进入休克期，此时患者全身供血不足，出现了各种临床表现。最为严重的是并发了感染，进一步导致感染性休克。这也可能是致死的主要原因。

同时患者入院时即有渐进性呼吸困难，结合患者有骨关节炎病史，考虑患者可能有慢性肺栓塞。

结合患者高血压病史及入院血压，并有中上腹不适以及心电图表现，当然主动脉夹层也不能完全排除。

此外患者房颤伴快速心室率，并且用药物无法降低心室率，不知道她的正常心电图是否伴有预激表现。

1、该患者心房颤动发生的原因为何？

患者既往有长期高血压，入院时血压为230/96mmHg（可导致左房负荷加重，引起心房电活动异常），有20年吸烟史，肺功能测试符合阻塞性肺疾病。我认为这是导致第一次房颤的原因。

复律后栓子脱落导致肺栓塞，导致右室右房负荷加重，当然肺栓塞时同时伴有低氧血症，更易引起心房电活动异常。我认为这是导致第二次房颤的原因。

2、该患者的最终诊断为何？以及如何处理？

最终诊断：

1、肺栓塞

2、感染性休克

3、多器官功能不全综合征

4、高血压病

5、心房纤颤

6、主动脉夹层？

进一步检查：

1、D-二聚体

2、胸部CT

3、肺核素灌注扫描

4、肺动脉造影

处理：

1、肝素或溶栓治疗

2、导管碎栓、吸栓术

3、外科手术

我认为同时需要加强支持及抗感染治疗。

网友[ups500r]：

分析：1、房颤原因：有基础疾病如高血压、慢性肺疾患（吸烟所致可能性大），血压高为诱因。

房颤发生时，室率快（脉搏都150次/分）、但呼吸仅16次/分，结合24小时尿儿茶酚胺测定正常，基本可以排除嗜铬细胞瘤，其它继发性高血压原因如醛固酮增多、肾性、皮质醇增多化验也未提示，故不考虑。虽肺内有湿性罗音，但从呼吸频率、胸片正常来看，入院时不考虑心衰。但应行血气检查除外2型呼衰。

用快速心律失常、高血压也可以解释呼吸困难、和间歇性出汗症状。中上腹不适症状不知在房颤转律后有没有缓解，如果呈持续，则要和3天后出现胸痛联系，故考虑。

2、夹层动脉瘤：有吸烟、3级高血压史，出现中上腹不适、胸痛症状，随后血压下降、室颤，故考虑。

但呼吸停止、血压下降之前肺毛压明显升高，提示左心功能不全，同时排除肺栓塞、右室梗（起码不能单独用其解释），而此后多次胸片正常比较奇怪，难道机械通气后导致相对容量不足，左心衰体征不明显，还是容量绝对不足（要说夹层动脉瘤破裂，但似乎血压还可勉强药物维持，又不支持）？

3、使用镇静药：美索比妥后出现呼吸停止，血压下降，更多见于本来存在严重的CO₂储留，用药后副反应。

4、发热、脓疱样皮肤损害，是否是药物引起的Stevens-Johnson综合征，一般普鲁卡因酰胺可以引起。血培养提示为丙酸杆菌（皮肤正常寄生的革兰染色阳性的厌氧短杆菌），可能系由破损的皮肤入血。

总结：

1、房颤原因：高血压病原发？夹层动脉瘤？慢性肺疾患。

2、该患者的最终诊断为何？以及如何处理？

心律失常：阵发房颤并急性左心衰。

高血压病 原发？夹层动脉瘤？

慢性阻塞肺疾患 2型呼衰可能性大。

药物引起的Stevens-Johnson综合征。

脓毒血症。

泌尿系感染。