心房颤动与低血压、死亡【十月心电PK赛、电生理】（一）
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网友[NSTEMI]：
其实房颤病因的提法欠妥，很难说某种临床情况是房颤的病因，比较可以接受的说法是房颤的临床相关因素，而此例患者又太多。
考虑主动脉夹层可能性最大，不除外嗜铬细胞瘤。
死于严重感染引起多脏器衰竭。
最终诊断心脏淀粉样变性，以侵犯心房肌为主，心脏表现为心衰和心律失常。该病介绍见http://www.365heart.com/tabloid/2006/01/temp_11110.html该病本身就是一种累积多脏器的疾病。
关于房颤相关因素下表总结的还算全面吧（8. Gallagher MM, Camm J. Classification of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1998,82 (8A): 18N-28N.）
先说说几个疑点和商榷的地方：
1、病例提法的存疑：新发的房颤？从病例的描述来看，没有证据表明患者此次发病前没有房颤史，另外一点，如果入院时候是新发房颤或者是第一次房颤发作，那么入院后按照病例的描述，“三天后，患者出现胸痛，心房颤动复发伴快速心室率反应”那么房颤至少是两次新发，两次新发房颤原因应该有所不一样，按照病例叙述中的意思应该是入院时候发新发房颤！？请明示！另外房颤的原因很多，新发的原因也许是骆驼背上的最后一根稻草！下面只说草。
2、高血压心脏病的存疑？好像这个提法或者说是诊断已经不再提！不符合高血压病引起的多器官功能损害的特点。不过本人不是心内专科医生，还请各位斧正！
3、电复律的存疑：对于老年患者，心房具体情况不明，如血栓形成？药物可以控制症状的情况下是否要行电除颤转复心房颤动，是否要以房颤中止作为治疗的标准？而且患者入院后进行电复律的次数不少，操作一定要谨慎，方法一定要正确，否则对于病人精神和肉体的创伤是巨大的！本例患者存疑！
4、患者的药物治疗的存疑：发病前患者使用药物为“利血平、利尿剂和氯化钾。”------利血平已经不作为一线治疗药物，而患者常期服用，是因为经济的原因？如果是的话，患者对于疾病的认识是不全面的，对于骨关节炎的诊断就值得怀疑了，也许是骨质疏松而已！如果是医生的原因？那么该医院的临床水平也是值得怀疑的，就是说既往病史的描述是值得怀疑的！
患者长期吸烟史，辅助检查提示阻塞性肺疾病，静脉注射普萘络尔，应该会加重气道阻塞，血氧下降，此可能为加重因素！有点不妥善！另外患者此前有心衰的表现，此时使用B-BLOCK，是否操之过急？虽然很多时候有意想不到的效果。
5、辅助检查的存疑：床旁胸片正常，患者病史长，且有吸烟多年的情况，说明入院前，至少是入院前5天的心肺功能良好？治疗过程中多次胸片无异常发现，说明即使有心功能不全，但是在药物的作用下，至少是不严重的，反复除颤更值得怀疑！
患者做了不少的检查，唯独缺少心脏彩超的结果，实在是有点不可思议！
6、此份病例来源应该不是来自国内，如果是国外的话，病例资料的时间已经不短了！很多处理方式现在看来是错误的，也就可以理解了！
从时间关系来分析和解答问题：
A、既往病史不明确，至少房颤是不明确的，如果以前存在房颤，那么原因是很多的，高血压病和阻塞性肺部疾病均可以，这里不赘述！
B、入院时候的房颤-------急性冠脉综合症，心房颤动，泵功能2级，右心功能不全依据如下：
（1）既往病史。
（2）症状“渐进性呼吸困难、中上腹不适和间歇性出汗”----不典型的心肌梗塞或者不稳定型心绞痛的表现。
（3）体征：血压230/96mmHg，颈静脉怒张；心率150次/分，房颤律；双下肺湿性罗音。
（4）心功检查提示功能不全的表现；心电图提示急性冠脉综合症的表现，心肌梗塞？MB－CK和LDH1以及心肌梗死扫描均不支持心肌梗死------综合起来，似乎更说明急性冠脉综合症：心肌梗塞，下壁？没有做12导联心电图？不过下壁心肌梗塞导致右心功能不全不少见！如果已经存在一段时间，相互的时间窗正好相符！
另外药物的副作用为加重因素，在这个时间之前，最大的元凶就是：利血平！不再详细描述！
C、入院后三天：此时治疗似乎告一段落，患者此时并没有出现发热的表现，抗生素使用的是氨卞青霉素，感染的证据也不明显。
D、三天后“患者出现胸痛，心房颤动复发伴快速心室率反应”，此时没有提供体格检查的情况，治疗不赘述，注意此时进行过穿刺，放置Swan－Ganz导管，肺毛细血管锲压30mmHg，之前使用过普奈络尔！
此时患者的房颤考虑：
急性冠脉综合症：心肌再梗塞？的可能性大------原因不能除外心房血栓脱落，另外是患者原有冠脉病变的加重所致！此时存在急性心功能不全的表现，恰恰在此时使用了普萘络尔！诊断的依据不详细描述！
此时需要小心的是肺栓塞的情况，反复的除颤导致栓子脱落，并出现急性冠脉综合症的情况！如果入院时候房颤是新发的，那么当时之所以不考虑肺栓塞，是因为既往病史没有提示高危因素，如房颤，下肢静脉血栓的形成等！
另外患者使用多种抗心律失常药物，是否会导致心肌细胞除极和复极的紊乱致心律失常，是需要重视的，本例患者也要小心，另外心律失常本身也可能导致心功能不全！
E、患者后来出现“发热和血小板病”“爆发性肌肉坏死”，尝试解释一下：
上面已经提到：患者放置过放置Swan－Ganz导管，血培养提示为丙酸杆菌，尿培养结果为大肠杆菌，尿培养仅供参考！-----考虑有创检查为感染的诱因，需要重视！
患者出现血小板病，经过抗感染治疗，血小板稳定----基本可以排除DIC的可能，考虑是重症感染，抑制骨髓，导致血小板减少！
患者出现暴发性肌肉坏死，需要注意的是患者多次反复除颤的因素，呵呵，实在是不明白为何反复除颤？也是考虑该例患者资料来自国外的一个原因！
患者入院后多次使用抗心律失常药物，抗心律失常药物本身也导致心律失常的发生，是否为后期加重因素，需要引起特别的重视！
F、房颤的原因上面已经说明。
下面说说最后的诊断：
急性冠脉综合症：急性下壁心肌梗塞？心房颤动，泵衰竭，右心功能不全
肺栓塞
高血压病（3级，极高危组）
脓毒症，感染性休克
编辑：西门吹血
其实房颤病因的提法欠妥，很难说某种临床情况是房颤的病因，比较可以接受的说法是房颤的临床相关因素，而此例患者又太多。
考虑主动脉夹层可能性最大，不除外嗜铬细胞瘤。
死于严重感染引起多脏器衰竭。
最终诊断心脏淀粉样变性，以侵犯心房肌为主，心脏表现为心衰和心律失常。该病介绍见http://www.365heart.com/tabloid/2006/01/temp_11110.html该病本身就是一种累积多脏器的疾病。
关于房颤相关因素下表总结的还算全面吧（8. Gallagher MM, Camm J. Classification of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1998,82 (8A): 18N-28N.）
先说说几个疑点和商榷的地方：
1、病例提法的存疑：新发的房颤？从病例的描述来看，没有证据表明患者此次发病前没有房颤史，另外一点，如果入院时候是新发房颤或者是第一次房颤发作，那么入院后按照病例的描述，“三天后，患者出现胸痛，心房颤动复发伴快速心室率反应”那么房颤至少是两次新发，两次新发房颤原因应该有所不一样，按照病例叙述中的意思应该是入院时候发新发房颤！？请明示！另外房颤的原因很多，新发的原因也许是骆驼背上的最后一根稻草！下面只说草。
2、高血压心脏病的存疑？好像这个提法或者说是诊断已经不再提！不符合高血压病引起的多器官功能损害的特点。不过本人不是心内专科医生，还请各位斧正！
3、电复律的存疑：对于老年患者，心房具体情况不明，如血栓形成？药物可以控制症状的情况下是否要行电除颤转复心房颤动，是否要以房颤中止作为治疗的标准？而且患者入院后进行电复律的次数不少，操作一定要谨慎，方法一定要正确，否则对于病人精神和肉体的创伤是巨大的！本例患者存疑！
4、患者的药物治疗的存疑：发病前患者使用药物为“利血平、利尿剂和氯化钾。”------利血平已经不作为一线治疗药物，而患者常期服用，是因为经济的原因？如果是的话，患者对于疾病的认识是不全面的，对于骨关节炎的诊断就值得怀疑了，也许是骨质疏松而已！如果是医生的原因？那么该医院的临床水平也是值得怀疑的，就是说既往病史的描述是值得怀疑的！
患者长期吸烟史，辅助检查提示阻塞性肺疾病，静脉注射普萘络尔，应该会加重气道阻塞，血氧下降，此可能为加重因素！有点不妥善！另外患者此前有心衰的表现，此时使用B-BLOCK，是否操之过急？虽然很多时候有意想不到的效果。
5、辅助检查的存疑：床旁胸片正常，患者病史长，且有吸烟多年的情况，说明入院前，至少是入院前5天的心肺功能良好？治疗过程中多次胸片无异常发现，说明即使有心功能不全，但是在药物的作用下，至少是不严重的，反复除颤更值得怀疑！
患者做了不少的检查，唯独缺少心脏彩超的结果，实在是有点不可思议！
6、此份病例来源应该不是来自国内，如果是国外的话，病例资料的时间已经不短了！很多处理方式现在看来是错误的，也就可以理解了！
从时间关系来分析和解答问题：
A、既往病史不明确，至少房颤是不明确的，如果以前存在房颤，那么原因是很多的，高血压病和阻塞性肺部疾病均可以，这里不赘述！
B、入院时候的房颤-------急性冠脉综合症，心房颤动，泵功能2级，右心功能不全依据如下：
（1）既往病史。
（2）症状“渐进性呼吸困难、中上腹不适和间歇性出汗”----不典型的心肌梗塞或者不稳定型心绞痛的表现。
（3）体征：血压230/96mmHg，颈静脉怒张；心率150次/分，房颤律；双下肺湿性罗音。
（4）心功检查提示功能不全的表现；心电图提示急性冠脉综合症的表现，心肌梗塞？MB－CK和LDH1以及心肌梗死扫描均不支持心肌梗死------综合起来，似乎更说明急性冠脉综合症：心肌梗塞，下壁？没有做12导联心电图？不过下壁心肌梗塞导致右心功能不全不少见！如果已经存在一段时间，相互的时间窗正好相符！
另外药物的副作用为加重因素，在这个时间之前，最大的元凶就是：利血平！不再详细描述！
C、入院后三天：此时治疗似乎告一段落，患者此时并没有出现发热的表现，抗生素使用的是氨卞青霉素，感染的证据也不明显。
D、三天后“患者出现胸痛，心房颤动复发伴快速心室率反应”，此时没有提供体格检查的情况，治疗不赘述，注意此时进行过穿刺，放置Swan－Ganz导管，肺毛细血管锲压30mmHg，之前使用过普奈络尔！
此时患者的房颤考虑：
急性冠脉综合症：心肌再梗塞？的可能性大------原因不能除外心房血栓脱落，另外是患者原有冠脉病变的加重所致！此时存在急性心功能不全的表现，恰恰在此时使用了普萘络尔！诊断的依据不详细描述！
此时需要小心的是肺栓塞的情况，反复的除颤导致栓子脱落，并出现急性冠脉综合症的情况！如果入院时候房颤是新发的，那么当时之所以不考虑肺栓塞，是因为既往病史没有提示高危因素，如房颤，下肢静脉血栓的形成等！
另外患者使用多种抗心律失常药物，是否会导致心肌细胞除极和复极的紊乱致心律失常，是需要重视的，本例患者也要小心，另外心律失常本身也可能导致心功能不全！
E、患者后来出现“发热和血小板病”“爆发性肌肉坏死”，尝试解释一下：
上面已经提到：患者放置过放置Swan－Ganz导管，血培养提示为丙酸杆菌，尿培养结果为大肠杆菌，尿培养仅供参考！-----考虑有创检查为感染的诱因，需要重视！
患者出现血小板病，经过抗感染治疗，血小板稳定----基本可以排除DIC的可能，考虑是重症感染，抑制骨髓，导致血小板减少！
患者出现暴发性肌肉坏死，需要注意的是患者多次反复除颤的因素，呵呵，实在是不明白为何反复除颤？也是考虑该例患者资料来自国外的一个原因！
患者入院后多次使用抗心律失常药物，抗心律失常药物本身也导致心律失常的发生，是否为后期加重因素，需要引起特别的重视！
F、房颤的原因上面已经说明。
下面说说最后的诊断：
急性冠脉综合症：急性下壁心肌梗塞？心房颤动，泵衰竭，右心功能不全
肺栓塞
高血压病（3级，极高危组）
脓毒症，感染性休克
编辑：西门吹血
作者: 浅浅阳光 等
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