dxy

一、激素与内分泌概念的拓展

内分泌系统和神经系统、免疫系统一起构成网络，共同担负起机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象，经典的内分泌系统主要包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等固有的内分泌腺，随着医学的不断进步与发展，内分泌系统的概念不断拓展，几乎所有的组织与器官都有内分泌功能，如广泛分布在心、肺、肝、胃肠、肾和脑的内分泌组织和细胞，现在认为脂肪组织也是一重要的内分泌器官。它们所分泌的激素，可通过血液作用于远处靶组织或靶细胞（内分泌），也可通过细胞外液局部作用于邻近的细胞（旁分泌），乃至所分泌的物质直接作用于自身细胞（自分泌），更有细胞内的化学物直接作用在自身细胞称为胞内分泌。激素通过与其特异受体结合而发挥作用，人工合成激素、新的激素类似物，激素拮抗物的发现使内分泌疾病的治疗也发生了新的革命。

二、经典内分泌系统

1、下丘脑—垂体—靶腺轴

①下丘脑—垂体—性腺轴
下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH），作用于垂体促性腺激素分泌细胞，促使其分泌黄体生成素（LH）和促卵泡素（FSH），LH在男性促进睾丸分泌睾酮，在女性促进黄体生成和排卵，FSH促使男性精子的生成和女性卵泡的发育和雌激素的分泌。老年男性和老年女性，睾丸和卵巢功能衰竭，分别出现“雄激素部分缺乏综合症（PADM）”和“更年期综合征”，可分别予以雄激素和雌激素替代治疗。如安雄（十一酸睾酮，南京欧加农制药）40mg，每日三次，对肝功能影响比其它雄激素小。女性更年期长期雌激素替代治疗（HRT）的利弊，各家意见不一，据最近美国FDA网上信息证实，绝经期妇女口服雌激素治疗，乳腺癌、宫颈癌及心血管疾病的危险性明显增加，故不主张长期替代，有人认为孕激素能对抗雌激素的致癌作用，南京欧加农生产的“利维爱”含雌、孕、雄三种激素，可选用，每日1.25至2.5mg。对育龄妇女卵巢功能不全引起的闭经或月经过少，可给予人工周期治疗，结合型雌激素（如倍美力）0.625-1.25mg，每日1次，共25天，第12-25天加用安宫黄体酮5-10mg/d。利用雌、孕激素对垂体—下丘脑的反馈抑制作用，抑制LH从而抑制排卵可达避孕的目的，利用雌激素对抗雄激素的作用可以治疗前列腺癌和青春期痤疮。

②下丘脑—垂体—甲状腺轴
下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH），促使垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH可促进甲状腺滤泡上皮细胞增生和分泌甲状腺激素（T₃、T₄），T₃、T₄又可负反馈抑制TSH的分泌，利用这个反馈调节关系，临床可以服用甲状腺素治疗单纯甲状腺和一些良性甲状腺结节，可使结节缩小，TSH对T₃、T₄的变化非常敏感，因此测定TSH是诊断原发性甲减和甲亢的最敏感指标，甲减时TSH升高，甲亢时TSH降低，此外尚可用TRH兴奋试验（静脉注射TRH400μg后，0，3，6，9分钟分别采血测TSH）可了解垂体TSH细胞的贮备功能。

③下丘脑—垂体—肾上腺轴
下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、CRH促进垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH中含有黑素细胞剌激素（MSH）片段，ACTH作用于肾上腺皮质束状带和网状带分别产生皮质醇（氢化可的松）和雄激素（脱氢异雄酮），皮质醇对垂体ACTH的分泌产生负反馈抑制作用。垂体ACTH细胞瘤是库欣氏综合征最常见的病因，临床上可出现典型的满月脸、水牛背、紫纹、痤疮、高血压、糖尿病等表现，首选治疗就是切除垂体ACTH细胞瘤。原发性慢性肾上腺皮质功能不全（Addison病）时皮质醇（F）分泌减少，对垂体ACTH的负反馈抑制作用减弱，致ACTH分泌明显升高，故皮肤粘膜色素沉着为其最常见的临床表现，而垂体功能减退引起的继发性肾上腺皮质功能不全，ACTH分泌降低，皮肤色素减退，临床上据此可以鉴别二者的病因。先天性肾上腺皮质增生症患者，由于缺乏合成皮质醇的酶，如11-β羟化酶缺乏，皮质醇合成受阻，对ACTH的负反馈减弱，ACTH明显升高，作用于肾上腺皮质，使双侧肾上腺增生增大，雄激素合成增加，男性呈现性早熟，女性伴假两性畸形，治疗用糖皮质激素抑制ACTH的过度分泌即可。

④下丘脑—垂体生长激素
下丘脑分泌的生长激素释放激素（GHRH）和生长抑制（SS）分别对垂体生长激素（GH）分泌细胞起促进和抑制作用，GH作用于肝、肾等靶器官产生生长介素—胰岛素样生长因子（IGF），IGF-1是骨骼生长的主要介质，生长激素分泌不足在儿童可引起生长激素缺乏性侏儒症，早期发现可用基因重组的人生长激素治疗，如美国法玛西亚药厂生产的“健豪宁”，是第二代hGH，不含蛋氨酸，抗原性小，但价格昂贵，用量一般是0.07-0.10IU/kg体重/日，皮下或肌肉注射。生长激素分泌瘤产生GH过多，在未成年人可引起巨人症，在成人则可引起肢端肥大症，治疗首选手术切除垂体GH瘤。人工合成的生长抑制类似物具有广泛的临床应用，如八肽生长抑素类似物奥曲肽（octreotide，商品名善得定，0.1mg/支），半衰期长，十四肽生长抑素类似物施他宁（somatostatin，3000μg/支），半衰期短，需24小时维持治疗，主要应用于肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血，实验研究证明生长抑素能选择性的减少腹腔内脏血流量，降低门静脉压力。此外利用其对胰酶分泌的强大抑制作用抢救重症胰腺炎患者，其疗效与手术治疗相似。

⑤下丘脑—垂体催乳素
下丘脑分泌的催乳素抑制因子（PIF）对垂体催乳素分泌细胞起张力性抑制作用，抑制催乳素（PRL）的分泌，催乳素释放因子（PRF）促进PRL的分泌。PIF实质上就是多巴胺（DA），PRL细胞瘤是最常见的垂体肿瘤，在女性多为微腺瘤，临床表现为闭经—溢乳—不育综合症，在男性多为大腺瘤，主要表现为性功能减退、阳萎，PRL瘤首选药物—溴隐停治疗，溴隐停（bromocriptine）为多巴胺受体激动剂，可使血中PRL水平降至正常，肿瘤缩小，疗效优于手术，但为防复发需长期服用，每日剂量2.5-15mg。

⑥下丘脑视上核分泌抗利尿激素（ADH，又名血管加压素AVP），室旁核分泌缩宫素（以前叫催产素），ADH和缩宫素通过神经轴突输送至垂体后叶（又名神经垂体）贮存，ADH主要作用于远端肾小管和集合管促进水的重吸收，此外还可收缩血管平滑肌，使血压升高。缩宫素可使胃肠道、子宫平滑肌收缩，广泛应用于临床的垂体后叶素中既含有ADH，又含有缩宫素，因ADH可使血压升高，冠状动脉收缩，故一般高血压，冠心病患者禁用，若必须用可同时与硝酸甘油一起合用，因缩宫素可使胃肠道平滑肌痉挛，故垂体后叶素有引起腹痛的副作用，对妊娠妇女禁用垂体后叶素。具体用量：咯血患者给予垂体后叶素10U用生理盐水20-30ml，稀释后静推15-20分钟，然后10-40U加入葡萄糖盐水500ml中静滴。上消化道出血患者，垂体后叶素40U加入葡萄糖溶液500ml中以0.2-0.4U/分钟的速度维持。由于炎症、肿瘤、手术、外伤等原因可致ADH分泌不足，引起中枢性尿崩症，表现为烦渴、多尿、低渗尿和低比重尿。目前治疗尿崩症最理想的药物是去氨加压素，为人工合成的加压素类似物，去掉氨基后加压作用减弱，而抗利尿作用增强，如美国辉凌制药生产的“弥柠”为口服制剂，使用方便、疗效可靠，用量100μg，每日2-3次。

2、松果体是调节和维持人体某些节律性活动的“生物钟”，它所分泌的褪黑激素（melatonin）素有“脑白金”之称，具有调节机体免疫，促进睡眠，延缓衰老的功能，目前市场上的脑白金中主要有效成份就是人工合成的褪黑激素。褪黑激素可抑制垂体性腺轴，松果体发生生殖细胞瘤时，压迫正常松果体影响其分泌褪黑激素，临床上可引起性早熟。

3、甲状腺是人体内最大的内分泌腺

甲状腺滤泡上皮细胞分泌甲状腺激素（T₃、T₄），碘为合成T₃、T₄的重要原料，甲状腺过氧化物酶（TPO）是合成T₃、T₄的关键酶，每日碘的生理需要量为150-300μg，食盐未普遍加碘以前，由于碘缺乏而导致的地方性甲状腺肿甚为流行。由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征叫甲亢，甲亢的最常见病因是自身免疫性甲状腺疾病之一——弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），药物治疗是最常采用的措施，包括硫脲类和咪唑类，代表药物是丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（他巴唑），其作用机理主要是抑制TPO，从而抑制T₃、T₄的合成，同时二者尚有免疫抑制作用，此外PTU还有抑制T₄向T₃转化的作用。甲状腺功能减退症（甲减）的治疗采用甲状腺素替代治疗，国产干甲状腺片，因含量不稳定，同时含有T₃、T₄，且T₃/T₄比例高，已基本弃用，人工合成的左旋甲状腺素钠，如德国默克公司生产的优甲乐（50μg/粒），仅含T₄，T₄在肝内转为T₃，血中T₃、T₄浓度稳定，长期维持治疗剂量为1.4-1.6μg/kg体重/日，对有冠心病的病人一定要从小剂量开始，逐渐加量，以免诱发心绞痛。

甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素（calcitonin，CT），CT作用于破骨细胞抑制骨吸收和降低血钙，临床上应用鲑鱼降钙素或鳗鱼钙素治疗骨质疏松症，具有显著的镇痛作用，如日本旭化成生产的“益钙宁”（鳗鱼降钙素）10-20U，每周1-2次肌注；北京诺华公司生产的“密钙息”（鲑鱼降钙素）50U，每日或隔日肌注一次，具有良好的止痛和增加骨密度作用。治疗过程中要注意同时补钙以防低钙抽搐，部分患者有食欲减退、恶心、脸耳潮红等副作用。此外降钙素还用于抢救高钙危象。

4、甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），有称升钙激素。PTH作用于成骨细胞，促进其分泌多种骨吸收因子如白介素（1L-6，1L-1）等，从而促进破骨细胞作用，血钙升高，PTH还能促进25（0H）D₃在肾脏1-α羟化酶的作用下形成1，25（OH）₂D₃，后者促进肠道和肾小管对钙的重吸收。

甲状旁腺肿瘤或增生是引起甲旁亢的常见原因，主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收，其唯一确切有效治疗措施就是外科手术。慢性肾功能衰竭时，由于1-α羟化酶活性降低，钙重收障碍，血钙降低，可引起继发性甲旁亢，其治疗主要是补充钙剂和活性维生素D。

甲状腺或颈部手术是引起甲旁减的常见原因，主要临床表现为手足搐搦，癫痫样发作，低钙血症和高磷血症，其治疗主要是补充钙剂和活性维生素D，第一代钙剂是无机钙，如碳酸钙、氯化钙，钙含量较高，但吸收差，胃肠道反应较大；第二代钙是有机钙如葡萄糖酸钙、柠檬酸钙，吸收较好，胃肠道反应小，但钙含量低；第三代钙是氨基酸螯合钙，如美国矿维公司生产的“乐力”，易吸收、副用用小。活性维生素D主要有1α（0H）D₃，如昆明贝克诺顿生产的阿尔法迪三，还有日本生产的萌格旺，上海生产的霜叶红均属此类，用法0.5-1.0μg/日。 上海罗氏公司生产的罗钙全属于1，25（OH）₂D₃，剂量同上，应用过程中应监测血钙，防止高血钙。