点评各大研究：2009 ASCO GI(胃肠肿瘤) 新视点
2009 ASCO GI(胃肠肿瘤) 新视点
FLAGS研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越
替吉奥（S-1）是一种新型口服氟尿嘧啶复方制剂，是目前日本晚期胃癌的标准治疗药物。FLAGS（晚期胃癌一线治疗研究）是一项全球多中心随机对照的Ⅲ期临床试验，也是第一项在日本以外的西方国家进行的大规模Ⅲ期临床试验。该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中，S-1+顺铂方案（CS）的疗效优于目前的标准治疗方案——5-氟尿嘧啶（5-FU）+顺铂方案（CF），即优效性检验，以期向美国FDA申请将S-1作为晚期胃癌的标准治疗药物。
该研究共入组1053例患者，随机给予CS治疗或CF治疗。CS组用药方案为：第1天顺铂75 mg/m2，第1~21天S-1 25 mg/m2，4周为1个疗程，共6个疗程。CF组用药方案为：第1天顺铂100 mg/m2，5-FU 1000 mg/m2持续静脉滴注5天，4周为1个疗程，共6个疗程。主要研究终点是总生存（OS）的优效性，次要终点是无进展生存（PFS）的优效性和安全性。
FLAGS被认为是2009 ASCO GI最重要的研究，其结果表明，S-1组中位OS与5-FU组无显著差异（8.6个月对7.9个月，HR=0.95，P=0.1983），PFS结果也很相似（4.8个月对5.5个月（HR=0.99，P=0.9158）。因此，FLAGS是一个阴性结果的研究，没有达到主要或次要研究生存终点，即没有达到FDA批准S-1作为晚期胃癌标准治疗药物的要求。
在FLAGS中S-1采用了较低剂量，这是因为西方人群对S-1的耐受性较低。与会专家对S-1在东西方人群中耐受性的差异进行了讨论，认为S-1主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素P450 2A6（CYP 2A6），该酶在人种的分布有明显差异，在西方高加索人种中的含量明显高于亚洲人种，这可能是东西方人群对S-1耐受性不同的原因。而另一种新型口服氟尿嘧啶制剂卡培他滨（希罗达）的主要体内代谢酶是胸苷酸磷酸化酶（TP酶），该酶在体内分布的人种差异性较小，因此能在全球东西方人群中取得较一致的治疗结果。由于TP酶是卡培他滨等5-FU前提药的代谢关键酶，可影响这些药物的化疗敏感性，因此有些临床医生有一种疑惑，就是在使用卡培他滨等药物前，是否需要检测肿瘤组织的TP酶含量？与会专家对此也展开讨论并达成一致共识，认为临床不必检测组织TP酶来决定是否使用卡培他滨等药物，因为已有大量研究数据表明，TP酶在多数实体肿瘤中广泛表达，尤其是胃肠肿瘤；而且，目前TP酶的检测方法较多，缺乏统一标准，在临床中的应用也因此受到了限制。
PROMID试验：长效奥曲肽能有效控制消化道转移性NET的疾病进展
在德国进行的PROMID研究招募了85例消化道转移性神经内分泌肿瘤（NET）患者，随机接受长效奥曲肽（30 mg/月，共18个月）或安慰剂治疗，直至肿瘤进展或死亡，以观察长效奥曲肽的抑瘤效果。
结果表明，与安慰剂相比，长效奥曲肽组疾病进展时间（TTP）显著延长（14.3个月 对6个月，HR=0.33，P=0.000037）；治疗6个月后，疾病稳定率（控制率）在奥曲肽组和安慰剂组分别为64％和37.2%。PROMID试验首次证明了长效奥曲肽能抑制NET的肿瘤生长，延缓肿瘤进展，转移性消化道NET患者接受治疗后疾病进展风险减少67％，几乎2/3的患者在治疗6个月后达到疾病稳定状态。
PETACC 3分子分析：结肠癌分子标志物的预后价值具有分期特异性
有一种假设认为，结肠癌的不同分期代表了同一疾病连续进展的不同阶段，比如，从Ⅰ期进展到Ⅱ期再到Ⅲ期；而与此相对的另一种假说则认为，不同分期的结肠癌实际上代表了不同的疾病本质或疾病实体，而非同一疾病实体的不同阶段。在欧洲开展的PETACC 3试验分子分析则为后一种假说提供了依据。
PETACC 3试验以1564例Ⅱ期/Ⅲ期结肠癌患者为对象，分析了P53、TS、SMAD4、MSI、 18qLOH、hTERT、KRAS和BRAF等分子标志物的突变率及其预后价值。结果发现，某些标志物在Ⅱ/Ⅲ期结肠癌中的突变率确实有显著差异，对不同期别的结肠癌预后价值也不尽相同。比如，MSI的高发生率仅与Ⅱ期结肠癌预后不良显著相关，而对Ⅲ期结肠癌无预后价值；P53则与之相反。而KRAS及BRAF突变率则对Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌均无预后价值。
该研究的结果表明，结肠癌的不同分子标志物具有分期特异性的预后价值，Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌可能从一开始就是不同的疾病实体，作者建议应该考虑这样一种可能性，即不同分期的结肠癌可能代表了不同的疾病本质而不是同一疾病的不同阶段。
STEPP研究：预防性治疗能显著减少抗EGFR靶向药物的皮肤毒性
皮疹是抗表皮生长因子受体（EGFR）靶向药物的常见皮肤毒性反应，不但影响患者生活质量，也因减量或停药影响治疗，对此应进行预防性治疗还是反应性治疗（皮疹发生后才治疗）尚无定论。STEPP（帕尼单抗皮肤毒性评估方案）研究招募了95例接受帕尼单抗治疗的晚期结肠癌患者，随机给予针对皮疹的预防性治疗或反应性治疗，治疗措施包括皮肤保湿剂、防晒膏、局部皮质醇软膏（1%氢化可的松软膏）、口服强力霉素（100 mg，每天2次）等，共治疗6周。预防性治疗在首剂帕尼单抗前1天开始，反应性治疗则在皮疹发生后由医生决定开始治疗的 时间。结果表明，在预防性治疗后，20以上的皮肤毒性减少了50%，而且患者耐受性良好，不影响靶向药物的疗效，生活质量也获明显改善。研究者建议，在准备开始抗EGFR靶向治疗时，就应开始积极的针对皮肤毒性的预防性治疗。
术前化疗研究：术前长疗程化疗增加肝转移切除术后肝功能不全风险
来自美国M.D.安德森（Anderson）癌症中心的一项研究探讨了术前化疗对结直肠癌肝转移切除术治疗结局（病理缓解率和肝功能储备）的影响，219例患者在FOLFOX（奥沙利铂+5-FU静滴+亚叶酸钙）±贝伐单抗化疗后接受肝转移瘤切除术，评价术前不同疗程的化疗（1~8程，157例；9程以上，62例）对治疗结局的影响。
结果表明，长、短疗程化疗的显效率（完全缓解＋明显缓解）分别为55%和57%（P=0.738）；不论长、短疗程，FOLFOX＋贝伐单抗是显著提高显效率的关键（P分别为0.0011和0.00017）；而长、短疗程化疗导致的肝毒性则有显著差异，肝窦损伤的发生率分别为42%对26%（P=0.017），肝功能储备不足的发生率分别为11%对4%（P=0.035）。研究结论认为，化疗方案的组成是影响疗效的关键，在FOLFOX基础上联合贝伐单抗可显著提高化疗缓解率；而术前的长疗程化疗不但不能提高缓解率，而且由于化疗所致的肝毒性增加了术后肝功能不全的发生风险，因此，结直肠癌肝转移的术前化疗不宜超过4个月。
CELIM试验：西妥昔单抗联合FOLFOX / FOLFIRI显著提高肝转移切除率
来自德国的CELIM研究旨在评价西妥昔单抗联合FOLFOX（56例）/FOLFIRI（伊立替康+5-FU +亚叶酸钙，55例）一线治疗初始不可切除的结直肠癌肝转移的疗效，主要研究终点是转化性化疗后肝切除率。在化疗8个疗程（4个月）后行切除术，仍不能切除者每4个疗程评估一次可切除性。
结果发现，治疗有效率为75%（FOLFOX组85%，FOLFIRI组66%），KRAS野生型的有效率高达79%，肝切除率为42%（FOLFOX组40%，FOLFIRI组43%），R0切除率为35%（FOLFOX组37%，FOLFIRI组34%）。
结论认为，西妥昔单抗联合标准化疗方案对不可切除的结直肠癌肝转移具有很好的疗效，能取得较高的肝转移瘤切除率。在初始不可切除的肝转移患者中，CELIM研究获得了迄今为止最高的治疗反应率和转化后肝切除率，提示在处理仅局限于肝的转移性结直肠癌时，应牢记现代化疗方案联合靶向生物制剂能获得最高的治疗反应率，从而让相当部分不可切除患者转化为可切除患者，获得治愈的机会。
编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员
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