徐兵河教授：ASCO 2009乳腺癌治疗研究新进展
ASCO 2009专家视点之乳腺癌治疗研究新进展
中国医学科学院肿瘤医院 徐兵河
第45届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会有关乳腺癌治疗的研究进展包括靶向治疗、内分泌治疗、放疗、手术及预后等方面，本文就其中的主要内容介绍如下。
内分泌治疗
TAM合用CYP2D6抑制剂或抗抑郁药可能增加乳腺癌复发风险
肝脏细胞色素P450（CYP）2D6能将体内的他莫昔芬（TAM）代谢成其活性产物（endoxifen）。遗传变异或使用抑制剂可减弱CYP2D6功能、降低血浆endoxifen浓度，从而可能降低TAM疗效。
乳腺癌患者在服用TAM期间可能因疾病本身或治疗原因出现潮热和抑郁等不良反应，因而常常口服抗抑郁药，包括氟西汀和帕罗西汀等。由于TAM需要通过肝脏CYP2D6进行活化，而上述抗抑郁药也需要通过该酶进行代谢，因此，抗抑郁药有可能干扰TAM的疗效。
在本届年会上，奥伯特（Aubert）等报告了单用TAM（n=945）或TAM 联合CYP2D6抑制剂（n=353）治疗对乳腺癌复发的影响。结果显示，联合治疗者2年乳腺癌复发率为13.9%，显著高于单用TAM组（7.5%，HR=1.92，P<0.001），提示TAM与CYP2D6抑制剂之间存在药物相互作用。然而，荷兰德藏杰（Dezentje）报告的一项涉及1749例TAM辅助治疗乳腺癌患者的研究显示，同时使用CYP2D6抑制剂与乳腺癌复发之间并无相关性。
手术及放疗
全腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗降低pN1mi（sn）乳腺癌患者腋窝复发率
荷兰一项大规模试验（MIRROR）对前哨淋巴结（sn）中有微小转移（pN1mi）或单个瘤细胞[pN0（i+）]的乳腺癌患者未行全腋窝淋巴结清扫（cALND）或腋窝放疗（ax RT）的预后进行了探讨。对857例pN0（i-）（sn），795例pN0（i+）（sn），1028例pN1mi（sn）患者的5年腋窝复发（AR）率、AR风险比（HR）的分析显示，对pN1mi（sn）患者，未行cALND或腋窝ax RT会导致5年AR率显著升高（5%对1%，HR=4.39）。因此，对pN1mi（sn）患者应做cALND 或ax RT以预防AR。
部分乳房照射与全乳房照射疗效相当
对3项临床试验（涉及1140例早期乳腺癌患者）的荟萃分析显示，部分乳房照射组和全乳房照射组在死亡、远处转移或锁骨上复发等方面无显著差异。然而，与全乳房照射相比，部分乳房照射显著增加了局部（OR=2.15，P=0.001）和区域疾病复发（OR=3.43，P<0.0001）的风险，但并不影响患者的生存，可作为全乳房照射以外的另一种治疗选择。
靶向治疗及化疗
贝伐单抗联合标准化疗方案治疗MBC安全有效
贝伐单抗联用紫杉醇或多西他赛一线治疗晚期转移性乳腺癌（MBC）的疗效已被证实（E2100和AVADO）。除紫杉醇方案外，以蒽环为基础的方案及卡培他滨方案也是MBC临床常用的一线标准方案。RIBBON-I试验探讨了贝伐单抗联合蒽环或紫杉或卡培他滨一线治疗HER-2阴性MBC的疗效。
该研究纳入1237例患者，按2∶1的比例将其随机分入化疗+贝伐单抗组或化疗+安慰剂组，并根据不同的化疗方案（以卡培他滨为基础方案或以紫杉类/蒽环类为基础方案）进一步分为4组。结果表明，与单纯化疗相比，卡培他滨联合贝伐单抗可显著改善无进展生存期（PFS，8.6个月对5.7个月），并提高总缓解率（ORR，35.4%对23.6%）。紫杉类/蒽环类药物联合贝伐单抗组的PFS也得到改善（9.2个月对8.0个月），ORR得以提高（51.3%对37.9%）。患者对治疗的耐受性良好。由此可见，贝伐单抗联合各常用标准方案均能使患者获益。
一项开放性、多中心试验（ATHENA试验）纳入2000例MBC患者（其中203例中国患者），旨在评价贝伐单抗联合紫杉类药物一线治疗MBC的疗效及安全性。结果显示，该方案的安全性和疗效与早期研究（E2100 及AVADO）结果相似，进一步证实贝伐单抗可安全、有效地与大多数化疗方案联合作为MBC的一线治疗方案。
纳入2027例患者的大型Ⅳ期MO19391研究亦表明，贝伐单抗联合紫杉类、卡培他滨或长春瑞滨等化疗药物后未出现新的不良反应，贝伐单抗联合紫杉醇或卡培他滨组不良反应的发生率最低。因此，对于适合以紫杉类药物为基础的MBC患者，一线治疗可选择贝伐单抗+紫杉醇；对于不适合紫杉类治疗者，可考虑贝伐单抗联合卡培他滨治疗。
PARP1抑制剂BSI-201联合吉西他滨及卡铂可提高三阴性乳腺癌疗效
多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1（PARP1）是细胞增殖和DNA修复的关键酶，BRCA1基因缺陷的三阴性乳腺癌（TNBC）细胞对PARP1抑制剂敏感。
在本届年会上，奥肖内西（O'Shaughnessy）报告了PARP1抑制剂 BSI-201联合吉西他滨及卡铂（G/C）治疗转移性TNBC患者的疗效及安全性研究。研究者将患者按1∶1的比例随机分入G/C组或G/C+BSI-
201组：吉西他滨（1000 mg/m2）和卡铂（曲线下面积AUC=2）d1，d8；BSI-201（5.6 mg/kg，iv，每周2次）d1，d4，d8，d11；21天为1个疗程。
结果显示，G/C+BSI-201 组的客观缓解率（48%对16%）和临床受益率（CR + PR + SD ≥6个月，62%对21%）显著高于G/C组，中位PFS（6.9个月对3.3个月）及中位总生存期（OS，9.2个月对5.7个月）也显著延长。两组血液学毒性及非血液学毒性无显著差异。
基因检测
MammaPrint模型可预测乳腺癌患者化疗疗效
有研究证实，70基因MammaPrint模型是T1-2期乳腺癌患者的独立预后因素。
在本届年会上，有研究者评价了1637例淋巴结阴性和阳性浸润性T1-2期乳腺癌患者采用MammaPrint检测的结果与乳腺癌辅助化疗疗效的关系。MammaPrint检测显示，47%（772例）为“低危”，53%（865例）为“高危”。
在这些患者中，349例单用内分泌治疗，226例联合化疗和内分泌治疗。结果显示，“高危”患者可从化疗中显著获益，其5 年无远处转移生存率在内分泌联合辅助化疗组和单纯内分泌治疗组分别为88%和69%（HR=0.28，P<0.001）。而“低危”患者在内分泌治疗基础上加入化疗并不能显著获益（P=0.962）。
编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员
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